从《脾胃论》思想浅谈黄穗平教授治疗脾胃病经验
发布时间：2021-11-25
本文作者：叶振昊、黄穗平，发表于《新中医》2012 年 4 月 第 44 卷第 4 期
黄穗平教授为广东省中医院消化科主任，师从名老中医梁乃津、吉良辰，从事中西医结合诊治脾胃病工作近30年，积累了丰富的临床经验，并取得了较好的临床疗效。笔者有幸跟师学习，获益颇多。黄教授推崇东垣之《脾胃论》，认为其对脾胃病的感悟深刻精妙，其中所蕴含之思想对指导临床辨治脾胃疾病具有较大作用，值得深入研究学习。黄教授临证许多辨治方法、经验都根源于《脾胃论》的思想，可谓是《脾胃论》思想理论在临床实践中的具体体现，现浅述如下。
一、治病当先溯本逐源
黄教授认为，在诊治脾胃病的过程中，首先溯本逐源对疾病的诊断、治疗具有重要意义。所谓“溯本”，在于判断患者本身体质；所谓“逐源”，在于寻找致病病因。其意义何在?其一有助于辨证，其二有益于治疗。《脾胃论》有云：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘土位，此所以病也。”这是对脾胃病病因病机的一个概括，说明了脾胃病常常由饮食失调以及情志异常，导致元气损耗、脾胃受伤而得。这一思想与临床实际极为相符。在现代社会，人们不健康的饮食方式以及不健康的心理情绪被公认为导致疾病的两大病因。所以，如存在《脾胃论》所言的这些致病因素，患者往往都有脾胃损伤的情形发生，而有的患者素体脾胃本虚，再有上述致病因素侵害，脾胃损伤更甚。故而对疾病辨证中，要善于通过“溯本逐源”，针对性地把握患者脾胃受损的原因和程度。在治疗上，亦要精于通过“溯本逐源”而进行有的放矢地治疗——即根据不同病因，予以对因治疗。如平素饮食失调的脾胃病患者，就需进行饮食调节。对饮食物的选择当如《脾胃论》所言，要“热无灼灼，寒无凄凄，寒温中适”，尽量少食生冷寒凉或过于辛辣酸甜之品，且进食要规律、食量要适中。另外，还可以应用健脾和胃的中药适当地进行食疗，使得“气将持，乃不致邪僻”。而对于精神压力较大、心理情绪不稳定的患者，要注意疏导患者心理、树立治疗信心。在处方遣药中，可在柴胡剂之基础上加入安神定志之品以调脾疏肝安神，往往可有较好的疗效。正应《脾胃论》所言：“善治斯疾（七情不安之疾）者，惟在调和脾胃。使心无凝滞，或生欢欣……则慧然如无病矣。盖胃中元气得舒伸故也”。
二、调气当与补气并重
《脾胃论》有云：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起，或久升而不降亦病焉。”故而黄教授认为，脾胃为一身气机升降出入之枢纽，生理地位极为重要。正所谓：天地生杀之理，在乎升降浮沉之间。脾胃一病，不但可能出现元气损耗，更重要的是可能导致气机的紊乱，使得病情复杂多变，增加治疗难度。正如此，对于脾胃病的治疗，不但要重视补益元气，也要重视调节紊乱之气机。气机之紊乱主要表现在气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等几个方面，对于脾胃病而言，最常见的气机紊乱莫过于气滞、气逆和气陷。在治疗中，要首先明确气机紊乱的表现，再有针对性地加入调节气机之品，方能一举奏效。
1、气陷的治疗
对气陷的治疗，《脾胃论》认为：“今日客邪寒湿之淫，从外而入里，以暴加之，若从以上法度用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，复益其阴而重竭其阳气矣……故必用升阳风药即瘥。”黄教授认为，此文虽仅论述了对邪已入里，脾虚湿蕴泄泻的治疗不可渗利太过，否则可导致气机下陷，阳气不升，阴气偏盛的思想，但实际上其中蕴含的道理对病延日久，脾虚气陷的各种脾胃病的治疗皆有指导作用。如对于一个脾虚湿蕴型的痞满，如患者除了有长期胃脘痞胀不舒等主症外，还兼有面色萎黄、腹部坠胀、头晕耳鸣、形体倦怠、大便溏泻、脏器下垂等症状或体征表现，说明已经存在气机下陷的病理状况。在治疗中，单纯用茯苓、薏苡仁等健脾淡渗利湿之品，或厚朴、半夏、白豆蔻等行气燥湿之品是不够的，正所谓“清阳不升，浊阴不降”，须重用黄芪、升麻、柴胡等升腾阳气之品，待阳气一升，阴翳驱散，湿浊降化，方可除却诸症。
2、气滞的治疗
黄教授喜在健脾和胃方药的基础上，加入木香、砂仁、陈皮、延胡索、郁金等行气之品，使气机通畅而消痞。《脾胃论》有云：“如胸中满闷郁郁然，加橘红、青皮、木香”，又云：“如胸中窒塞，或气闭闷乱者……宜破滞气，少加木香、槟榔”。说明对于气滞的调节，需要应用类于陈皮、木香、青皮等行气破气之品。特别要提及的是延胡索、郁金二味药物，黄教授曾提及：气为血之帅，气滞日久，恐殃及血行，延胡索、郁金二味既善行气，又可活血，从双方面消除阻滞气机之因，用之疗效常较为显著。
3、气逆的治疗
黄教授喜重用半夏顺降逆气。《脾胃论》曰：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗”，说明半夏对于脾经痰气上逆之证具有很好的治疗作用。所以，对于有诸如嗳气反酸、恶心呕吐等气机上逆表现的脾胃病，黄教授往往重用半夏以降逆化痰———气机降则逆症可除，痰湿化则脾气可运。另外，对于脾阳不振，阴浊上逆的病症，还喜用干姜入方，因干姜既可温阳散寒，又可降逆，实为对证之良药。
三、清胃当知护胃安中
黄教授认为，脾胃病涵盖“脾胃”二字，表明病证的发生与脾脏及胃腑的病变息息相关。脾脏与胃腑互为表里，互因互用。脾为脏，易犯虚证，而胃为腑，易得实疾，故而清胃泻实是临床常用之治疗方法。但清胃泻实也需慎重，因胃腑虽易罹患实证，然胃虚之证亦时有发生，且此证一得，往往病证更加复杂，从而导致疾病加重或变生他病。《脾胃论》云：“脾不及，令人九窍不通，谓脾为死阴，受胃之阳气能上升水谷予肺，上充皮毛予四脏。今脾无所禀，不能行气于脏腑，故有此证”；又云：“大肠、小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病”。这都说明《脾胃论》将胃之功能放在极为重要的地位，特别是胃气的功能，直接关系到脾之升清运化，如胃气一旦衰败，则脾为“死阴”，九窍之气机皆可能出现不通的情况。故黄教授认为，对于清胃泻实之法应当合理适度应用，切不可滥用、妄用、过用此法，以免损伤胃腑，败坏脾胃之气。对于一些脾胃病患者，胃腑有实热之表现，首先要明确是否有存在如脾胃气虚等虚实夹杂的情况；其次要明确在当前疾病中，实邪为主要矛盾还是正虚为主要矛盾。如存在虚实夹杂之情况，在治疗中就当考虑清补兼施，清胃与护胃安中并行；如存在以邪实为主要矛盾者，当以清胃泻实为主，辅以些许护胃安中之品；如存在以正虚为主要矛盾者，则当以补虚为主，辅以少许清胃泻实之品。切忌一见有胃实之证，就一味用寒凉攻伐药物猛清猛泻，清泻到底，毫不顾及胃之虚实变化。另外，有些医生受现代医学炎症学说的影响，将胃肠炎症与胃之实证、热证等同起来，一见到胃肠炎症，不分虚实寒热，就予以寒凉清泻，这也是不可取的。
四、病案举例
李某，女，37岁，2011年2月8日初诊。主诉：反复胃脘胀痛10余年。病史：患慢性胃炎病史10余年，曾间断在当地医院诊治，服用抑酸护胃药及促胃动力药物，但疗效欠佳。近期胃镜示：慢性浅表性胃窦炎伴胆汁反流，Hp（-）。诊见：形体消瘦，平素容易疲劳，时有困倦感，睡眠欠佳，入睡困难，胃脘胀痛以餐后为主，胃纳尚可，然食稍多即易胃脘胀痛，并伴有嗳气、反酸，大便欠畅，排便乏力，便后时有不尽感，便质偏溏，舌淡嫩有齿印、苔白微腻，脉弱。诊断：胃痞病（脾胃虚弱型）。治以健脾益气，行气消痞。处方：黄芪30g，党参20g，茯苓、白术、半夏、厚朴、枳实、延胡索、合欢皮各15g，陈皮、木香（后下）、砂仁（后下）各10g，炙甘草5g。每天1剂，水煎服。因患者在家中有煲食凉瓜汤、吃水果代饭的习惯，故交待患者勿再煲凉瓜汤食用，代之以党参、黄芪煲汤食用调理；另可少食寒凉水果，不可以水果代饭。经治疗1周后，患者即感胃脘胀痛有明显好转，嗳气反酸亦有所减少，大便较前顺畅，排便不尽明显减少。守上方理法连续治疗4周后患者胃脘胀痛、嗳气、反酸、大便不畅等症基本消失，睡眠及易疲劳感亦明显改善。半年后随访患者，言平素常以此方服用调理，如今病证未再发，体重亦增数公斤。
按：本例患者患病日久，饮食失调，脾胃之气已虚。脾胃虚则运化失司，气机失调，诸症遂起。气滞故而胃脘痞满；气逆故而嗳气、反酸；气陷湿浊不降故而疲劳乏力、便溏、便不尽感；气虚故而排便费力、形体消瘦。是以用香砂六君子汤为基础方益气健脾，行气化湿。方中加入大量黄芪既可加强补中之力，又可升清以降浊，改善大便无力、不畅的症状；厚朴、枳实二味既善行气化湿消痞，又可通腑，且与黄芪一升一降，共同调节气机的升降紊乱；延胡索可加强行气止痛之力，又可畅通血脉以防气机久滞影响血行之弊；合欢皮安神宁心，促进睡眠。另外，嘱咐患者在饮食上进行调节治疗，从而可达到对因治疗之目的。