中医古籍论痞满证治
发布时间：2021-11-25
本文作者：黄穗平，发表于《新中医》2001年第10期
痞满是指心下胃脘部满闷不适，外无胀急之形，触之濡软不痛的症候，是中医脾胃病常见病症。根据其症状特点，近年认为其大致包括西医学中的功能性消化不良、慢性浅表性胃炎和萎缩性胃炎等疾病。明代张介宾在《景岳全书》中将痞满分为虚痞和实痞论治，颇为明断，后世医家一直沿用效法。虚实痞中分脾胃气虚、肝郁气滞等，这些不同中医证型的差异除了个体体质不同外，是否与食管、胃肠动力学改变及其神经体液调节因素的异常有关，中医辨证施治取效的现代病理生理及药理作用机制如何，这都需要在传统中医药理论和临床经验的指导下，结合现代科学的方法进行研究。为此，本文就有关古医籍对痞满的论述，作一归纳并谈谈自己的一些看法。
一、病名症候
古医籍对本病病名之述最早见于战国时期的《黄帝内经》，称之为“否”、“否塞”和“否膈”等，如《素问·五常政大论》说：“备化之纪，……·其病否”、“卑监之，……其病留满痞塞。”但此典对痞满的症候及类证远未阐明。真正能把本病名念确切地提出的就是东汉末年的张仲景，他在我国第一部的临床中医学巨著《伤寒杂病论》中明析：“满而不痛者，此为痞。”而且还作了“若心下满而硬痛者，此为结胸也，……·但满而不痛者，此为痞”的类证鉴别。隋·巢元方《诸病源候论·诸痞候》则结合病位病机对病名要领作出定义：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宜，故谓之否”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”金元时代，朱震亨《丹溪心法·痞》则简明之：“痞者与否同，不通泰也。”且作了与胀满的鉴别“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形。”至明清时期，张介宾在《景岳全·痞满》中更明确地指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”王肯堂在《证治准绳·痞》中也提出：“胀在腹中，其病有形；痞在心下，其病无形。”从上可见，前人对痞满病症候的认识，随着年代的发展，日趋完善，为后人对本病的进一步认识奠定了必要的基础。
二、病因病机
论述痞满之病因病机也始见于《黄帝内经》。例如《素问·太阴阳明论》说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则填满塞”《素问·异法方宜论》说：“脏寒长满病。《素问·至真要大论》说：“太阳之复，厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”当时对痞满病因病机已有初步的认识，主要涉及到饮食不节，起居不适和寒气为患等。张仲景对痞满的病因病机认识进一步深化、具体，如《伤寒论寒》中说：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中鸣，心下痞硬而满。”“太阳病医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞。”“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”还如《金匮要略·腹满寒疝宿食证治第十》也说：“夫人绕脐痛必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，心下则痞。”等等这些论述都是认为痞满多因外感表证未愈，误下伤中，损伤脾胃，正虚邪陷，结于心下，阻碍中州气机升降运行而发病。隋·巢元方《诸病源候论·诸痞候则认为痞满的病因非止一端，且强调引起痞满的内在因素，如论中说：“诸痞者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣通，故谓之否。但方有八否，五否或六否，以其名状非一，故云诸否。”至金元时代，李东垣大倡脾胃重要之说，提出“内伤脾胃，百病由生”的观点。他在《脾胃论·脾胃虚传变论》中就这么说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”对痞满证的发病，李东垣在《兰室秘藏·中满腹胀论》中说：“脾湿有余，腹满食不化。……亦有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者。……或多食寒，及脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满。”这也是主要从脾胃内伤的角度阐述本病的病因病机。明清时期，医家在汇集前贤论述的基础上作了必要的补充，如李中梓在《证治汇补·痞满》中说：“有湿热太甚，土来心下为痞者，分消上下，与湿同治。”这就增提了以感受湿热之邪，阻滞中焦为发病机理的观点。还有林佩琴在《类证治裁·痞满》中说：“暴怒伤肝，气逆而痞。”“膈痞塞，乃痰与气博，不得宜通。这也补充了痞满发病与情志失和、痰气博结有关。综上所述，古代医家所论痞满的病因病机机有饮食不节，起居不时，寒气侵犯，表邪内陷，湿热所侵，情志不和，痰气搏结以及脾胃内伤等方面，所涉及的脏腑有肝、脾、胃等。
三、辨治特点
历代古医籍记载痞满证治的内容丰富，通过分析归纳，主要有以下特点：
1、辨治痞满，首分虚实痞而治
明·张介宾《景岳全书·痞满》对痞满的辨治颇为明析，他认为要分虚与实痞者两大证型论治，如该书中论：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。实痞者可散可消：虚者非大加温补不可。此若错用，多致误人。”在具体遣方用药方面，其论中云：“饮食偶伤致痞满，宜大和中饮或和胃饮加减治之，或枳术丸亦可。若食滞既消，脾气受伤不能运行而虚痞不开者，当专扶脾气微者，异功散，养中煎，甚者五福饮，温胃饮，圣术煎。”至清代，张璐认为可根据病人之体质形体辨其虚实。如《张氏医通·诸气门上》谓：“肥人心下痞闷，内有湿痰也”，“瘦人心下痞，乃郁热在中焦”，“老人、虚人则多脾胃虚弱，转运不及。”可见，辨虚实痞的方法是多种多样的。
2、治虚之痞，补益脾胃兼疏导
虚痞者多病程较长，反复发作。病机特点是脾胃虚，正如《素问病机气宣保全集》云：“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞。”因此，治疗虚痞当补益脾胃为先。《景岳全书·痞满》云：“虚寒之痞，治宜温补，使脾胃气强，则痞开而饮食自进，元气自复矣。”《医学正传》云：“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞闷，宜升胃气。”然《证治汇实》云：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，…久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火清火，……庶可疏导。这就说明了虚痞虽以脾胃气虚为病变基础，但满闷不舒，闭塞不通为直接病机特点，治疗在健脾益气时要适当疏导，气机通则痞满除。《脾胃论·痞满》中说的：“治老幼元气虚弱，饮食不消，心下痞闷，枳实、橘皮各一两，白术二两。”其中所采用的枳实就是用以疏导。《增补百病回春》所出的“香砂养胃丸”治疗胃气虚之痞满甚效，其方中也不乏疏导之品，健胃之中兼以行气。
3、治实之痞，重在疏理兼扶脾
实痞有痰气壅塞，饮食阻滞，七情失和等之分，其病机虽以邪实为主，但临床所见实痞者除实证之一方面外，还有不同程度的脾胃受损现象，只是虚损较轻，尚未达到脾胃虚弱的程度。所以古代医家治疗实痞除以疏理气机，化痰消积，疏肝除痞为主外，还适当加用护扶脾胃之品。在唐宋时期，虽然有关痞满理论不多，但方药甚为丰富，组方选药平和恰当。如《千金方·脾脏方》之槟榔散用槟榔、厚朴、吴茱萸、陈皮、神曲、麦芽等以理气化积散寒为主，但少加党参、白术、茯苓以顾护脾胃。《本事方》的枳壳散用槟榔、香附、枳壳，配以白术。《太平惠民和剂局方》的和胃散用三棱、槟榔、厚朴、枳壳配人参、白术、茯苓。《丹溪心法》的保和丸，《内外伤辨惑论》的枳术丸，等等这些用方都以治疗实痞祛实为主，辅以一、二味健益胃之品，以防克伐太过，反伤中土；用药祛实而不伤正。
4、虚实挟杂，推崇仲景伤寒方
痞满虽有虚实之分，寒热之别。但在病变过程中，因寒热虚实可相互转化，故可出现虚实相兼，寒热错杂等复杂证型。对于这种证型治疗用方的记载，最早见于《伤寒论》。如论中云：“伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之，……满而不痛者，此为痞，柴胡汤不中与之，宜半夏泻心汤。”这就是指寒热互结，脾胃不和，气机壅滞之痞满。用方之中既有清热祛实的黄连、黄芩，以有温补脾胃的干姜、党参、大枣、炙甘草等，以寒热并用，消补互用为特点。还如论中云：“伤寒汗出解后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”这就指对脾胃虚弱，寒热互结，以致水饮内停，食不化而气机壅滞的痞满，用寒热互用方半夏泻心汤减干姜用量，加生姜以加强宣散水饮。还有论中的甘草泻心汤也是以半夏泻心汤加重炙甘草用量以治中气虚弱，因虚而滞，寒热互结之痞满。由于诸泻心汤立法精要，一直为后世医家所效法。正如《类证治载·痞满》：“伤寒之痞。从外之内，故宜苦泄。杂病之痞，从内之外，故宣辛散。痞虽虚邪，然表气入里，郁热于心胸之分，必用苦寒为泄，辛甘为散，诸泻心汤所以寒热互用也。”还有《临证指南医案·痞满》也重视使用仲景泻心汤，谓此“即遵古贤治痞之以苦为泄，辛甘草为散二法。”细研《兰室秘藏》的消痞丸、枳实消痞丸及《内外伤辨惑论》所引用张洁如的枳术丸，均是效法仲景，以消补兼施，苦降辛开合用以治疗痞满的良方。
5、用药之外，须加强摄生调理
前人治疗痞满证除辨证施治遣方用药外，还非常重视平时的摄生调理。其中尤以脾胃为主。因脾胃为后天之本”（《医家必读》），故要忌寒冷有损脾胃之饮食，否则可因“饮食寒凉，伤胃致痞”（《类证治裁》）：“寒凉之物伤中，填满而胀”（《病机沙篆》）。再则，注意饥饱劳逸，调节七情六欲也显得重要，因为“饥饱劳逸，损伤脾胃或专因饮食不调，或专因劳力过度，或饥饿之后，加之劳力，或劳力之后加之饥饱，皆为内伤脾胃”（《医》）：“饥饱劳逸，皆能致病”（《潜斋医话》）；“皆先由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行”（《脾胃论》）。此外，有条件的还可结合饮食疗法，《食疗本草》、《食医心鉴》和《饮膳正》等都介绍了不少有关药粥、药食以及酒药等疗法。
四、结语
综上所述，可知对痞满证治的认识源于《内经》辨证论治奠基于仲景，隋唐时期有所充实，金元时代逐渐深入，明清期间日趋完善。前人有关痞满症候、病因、病机和辨治的理论或实践资料都为我们后世中医进一步研究本病证奠定了坚实的础。然而由于当时历史条件和社会环境的影响，以致古人的认识不乏缺陷之处。如前人一直受《伤寒论》的影响较深，在脾胃虚弱方面多认为阳气不足，而忽视了阴津不足，在补益脾胃治痞满时基本上没提到养脾胃之阴的治法。这显然有悖于中医阴阳学说。即使至清代，温病学说的代表人物之一叶天士创立了胃阴学说，其后的唐容川在《血证论》中也重视养脾阴，张锡纯在《医学衷中参西录》中也认为“阴虚专责于脾”，还有费伯雄在《医醇腾义》中论及脾、胃、大小肠各有燥证，然而他们都很少论及用养脾胃阴法治疗痞满。其实从当今的临床实践中可发现有相当部分痞满是属于胃阴不足，或兼有郁热，用养胃阴或兼清郁热法治之常常奏效，这就是对前人重于温补而略于清滋这种缺陷的补充。此外，综观前人所着，可发现他们从血瘀证去论治痞满证的论述很少。从现代微观辨证的方法去分析慢性胃炎，尤萎缩性胃炎合并胃粘膜非典型增生和肠上皮化生等癌前病变，当属于中医的血瘀证，用活血祛瘀法治疗既可改善痞满证候，以可逆转胃癌前病变。随着科学的进步和发展，中医学现代化的进程需要我们新一辈的中医工作者，尤其是从事中医脾胃病研究人员在新的史条件和环境因素下紧密结合临床，不断探索和总结，为丰富和完善痞满的辨证论治内容和提高痞满的临床疗效而努力工作。