痞证辨证方药纵向研究
发布时间：2021-11-25
本文作者：黄穗平、吴庆和，于2008年9月1日发表于《中华中医药学会脾胃病分会第二十次全国脾胃病学术交流会论文汇编》
痞证是中医脾胃病的常见病，主要表现为心下满，但满而不痛，现代医学治疗痞证不甚令人满意，祖国医学通过辨证施治多能收到良效。历代中医古籍包含丰富的针对痞证的方药的论述，对古籍进行系统的整理，分析方药，对提高临床疗效，及对今后研究痞证，具有重要的价值。
一、研究思路
1、方法
采用频数分析的分析方法对痞证中医方药数据进行统计分析，然后结合各朝代对痞证的认识运用中医药理论对统计结果进行分析。
2、对象
本次研究以先秦至清代中医古籍所载关于痞证治疗的方药为对象。在电子出版物《中华医典》光盘中根据检索词“痞”、“否”在全文区中检索，然后筛查出相关的文献。
二、结果分析
1、方剂分布概况
共收录181首方剂，用药频数为1430次。其中汉代（包含汉代）方剂7首，占总方剂数3.9%用药频数36次，占总频数2.5%；隋唐宋朝间方剂31首，占总方剂数17.1%，用药频数为234次占总频数16.4%；金元时期方剂17首，占9.49%，用药频数149次，占总频数10.4%，明朝方剂数为48首，占总方剂数26.5%，用药频数为385次，占总频数26.9%；清代方剂数为78首，占总方剂数43.1%，用药频数626次，占总频数43.8%
2、各个历史时期的证治状况
根据中医学发展史，可划分为汉代以前（包括汉代，约公元220年前），隋唐宋朝间（公元589年~1279年），金元时期（约公元1115~1368），明朝（约公元1368~1644）和清代（约公元1644~1912）。
（1）汉代以前（包括）的证治情况
表1汉代以前各类药物的出现频数及频率表
|
药类 |
频数（次） |
累计频数（次） |
频率（%） |
累计频率（%） |
|
补虚药 |
9 |
9 |
25 |
25 |
|
清热药 |
7 |
16 |
19.4 |
44.4 |
|
化痰止咳平喘药 |
5 |
21 |
13.8 |
58.2 |
|
温里药 |
4 |
25 |
11.1 |
69.3 |
|
利水渗湿药 |
4 |
29 |
11.1 |
80.4 |
|
驱虫药 |
2 |
31 |
5.6 |
86 |
|
泻下药 |
2 |
33 |
5.6 |
91.6 |
|
理气药 |
1 |
34 |
2.8 |
94.4 |
|
解表药 |
1 |
35 |
2.8 |
97.2 |
|
消食药 |
1 |
36 |
2.8 |
100 |
*表中所列药物类别，依据《中药学（2002人民卫生出版社教材）》（以下同）
依据表1可知，补虚药运用最多，依次为清热药、化痰止咳平喘药、温里药、利水渗湿药。统计各类药物中常用药物（按出现频数高低排列）：
补虚药：人参、甘草、大枣；清热药：黄芩、黄连；化痰止咳平喘药：半夏、桑白皮：温里药千姜、肉桂；利水渗湿药：茯苓、泽泻、木通、车前子。
痞证的辨证施治首先由仲景提出，仲景认为痞证乃柴胡证误下，表邪内陷，寒热错杂致痞；《华氏中藏经》则认为：“阳气上而不下曰痞，阴气下而不上，亦曰痞”，认为痞证乃脏腑上下阴阳失调所致，治以平调寒热，选用寒凉药物清热及温里药驱寒，并佐健脾以保胃气。补虚药频数最高，可知其时治疗痞证，各医家均重视顾护胃气，清热药与温里药并用以调和阴阳，平调寒热以消痞；化痰止咳平喘药，如半夏其有消痞之效；使用利水渗湿药，乃因其时有水痞之说，故使用利水药以消水痞。
（2）隋唐宋证治的情况
表2隋唐宋各类药物的出现频数及频率表
|
药类 |
频数（次） |
累计频数（次） |
频率（%） |
累计频率（%） |
|
补虚药 |
53 |
53 |
22.6 |
22.6 |
|
理气药 |
51 |
104 |
21.8 |
44.4 |
|
温里药 |
23 |
127 |
9.8 |
54.3 |
|
化湿药 |
22 |
149 |
9.4 |
63.7 |
|
消食药 |
16 |
165 |
6.8 |
70.5 |
|
解表药 |
15 |
180 |
6.4 |
76.9 |
|
利水渗湿药 |
14 |
194 |
6.0 |
82.9 |
|
化痰止咳平喘药 |
13 |
207 |
5.6 |
88.5 |
|
驱虫药 |
9 |
216 |
3.8 |
92.3 |
|
活血化瘀药 |
7 |
223 |
3.0 |
95.3 |
|
清热药 |
5 |
228 |
2.1 |
97.4 |
|
泻下药 |
5 |
233 |
2.1 |
99.5 |
|
收涩药 |
1 |
234 |
0.5 |
100 |
至隋唐宋朝年间，各类药物的频数开始出现变化，补虚药仍占首位，其余依次为理气药、温里药、化湿药、消食药及解表药，此六类药累积频率已达76.9%。其中又以补虚药、理气药、温里药及化湿药最为常用，四者累积频率达63.7%。各类药物依照出现频数多少排列如下：
补虚药；甘草、人参、白术、当归、白芍、黑牵牛等，理气药：陈皮、木香、枳实、青皮、沉香等；温里药；丁香、千姜、肉桂、附子等；化湿药：厚朴、白豆惑、肉豆蔻等；消食药：神曲、麦芽、山楂、莱菔子；解表药：生姜、桂枝、柴胡、细辛。
此期间，理气药使用频率出现了较大的升幅，化痰止咳平喘药使用频率下降。推论其时医家治疗重视健脾，并注意理气醒脾。隋·《诸病源候论》说：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通”，指出本病乃腹内气结，故治以调畅气机。宋·《扁鹊心书》说：“凡饮食冷物太过，脾胃被伤，则心下作痞”，则指出脾胃虚寒致痞，治以温里健脾。宋·《三因极一病症方论》：“五积久而必心腹胀满，且五积以五脏气不平”，提出五积致痞，故此时应理气消积为主。解表药较多，但多为生姜、桂枝、细辛，选用此药多为选用其温通之性，可归之为温里药；柴胡在本处选其疏肝之用，可归之为理气药此期间，丰富了对痞证的认识，治疗选药开始出现了多元化。
（3）金元证治的情况
表3金元各类药物的出现频数及频率表
|
药类 |
频数（次） |
累计频数（次） |
频率（%） |
累计频率（%） |
|
补虚药 |
34 |
34 |
22.8 |
22.8 |
|
理气药 |
30 |
64 |
20.1 |
43.0 |
|
化湿药 |
15 |
79 |
10.1 |
53.0 |
|
消食药 |
11 |
90 |
7.4 |
60.4 |
|
解表药 |
11 |
101 |
7.4 |
67.8 |
|
化痰止咳平喘药 |
11 |
112 |
7.4 |
75.2 |
|
利水渗湿药 |
10 |
122 |
6.7 |
81.9 |
|
活血化瘀药 |
8 |
130 |
5.4 |
87.2 |
|
温里药 |
7 |
137 |
4.7 |
91.9 |
|
清热药 |
6 |
143 |
4.0 |
96.0 |
|
驱虫药 |
3 |
146 |
2.0 |
98.0 |
|
祛风湿药 |
2 |
148 |
1.3 |
99.3 |
|
泻下药 |
1 |
149 |
0.7 |
100 |
金元时期，补虚药仍为第一位，接着依次是理气药、化湿药，然后并列着为消食药、解表药、化痰止咳平喘药及利水渗湿药。各类药物依照出现频数多少排列如下：
补虚药；白术、甘草、人参、白芍、当归等；理气药；陈皮、木香、枳实、沉香等；化湿药：厚朴、砂仁、肉豆蔻等，消食药，神曲、麦芽、莱菔子，解表药：生姜、柴胡、桂枝等，化痰止咳平喘药：半夏、桔梗。
此期间，补虚药、理气药及化湿药三者累积频率已超过半，推论当时治疗痞证以理气、化湿、醒脾为主。金·李杲·《脾胃论》说：“饮食劳倦则伤痞，……胃既伤，则饮食不化，口不知味……四肢困倦，心腹痞满”提出饮食不节损伤脾胃，至脾胃虚痞，治以健脾消痞；金·张从正《儒门事亲》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘，大如覆盘……”再次提出脾积致痞，治以理气健脾。元朱丹溪。《丹溪心法》说：“痞者有食积兼……气实之人而心下痞者；稟受素弱，转运不调，饮食不化，而心下痞者；瘦人心下痞者，乃是郁热在中焦……食后感……心下痞”提出众多痞证分型，但仍以脾胃受损者居多，故治以理气健脾为主，兼以消食化积。
（4）明代证治的情况
表4明代各类药物的出现频数及频率表
|
药类 |
频数（次） |
累计频数（次） |
频率（%） |
累计频率（%） |
|
理气药 |
118 |
118 |
30.6 |
30.6 |
|
补虚药 |
56 |
174 |
14.5 |
45.2 |
|
化痰止咳平喘药 |
32 |
206 |
8.3 |
53.5 |
|
化湿药 |
28 |
234 |
7.3 |
60.8 |
|
活血化瘀药 |
27 |
261 |
7.0 |
67.8 |
|
温里药 |
23 |
284 |
6.0 |
73.8 |
|
解表药 |
21 |
305 |
5.5 |
79.2 |
|
利水渗湿药 |
19 |
324 |
4.9 |
84.2 |
|
消食药 |
19 |
343 |
4.9 |
89.1 |
|
清热药 |
18 |
361 |
4.7 |
93.8 |
|
驱虫药 |
14 |
375 |
3.6 |
97.4 |
|
泻下药 |
5 |
380 |
1.3 |
98.7 |
|
收涩药 |
3 |
383 |
0.8 |
99.5 |
|
祛风湿药 |
2 |
385 |
0.5 |
100 |
明朝，理气药用药频率数居第一位，单类药累积频率占总频率近三成，其次为补虚药、化痰止咳平喘药、化湿药、活血化瘀药及温里药。各类药物依照出现频数多少排列如下：
理气药：陈皮、木香、枳实、香附、青皮、枳壳、沉香等；补虚药：白术、甘草、人参、黑牵牛、当归等，化痰止咳平喘药：半夏、前胡、胆星、桔梗等；化湿药：砂仁、厚朴、香、苍术、白豆蔻等；活血化瘀药：莪术、三棱、川芎、姜黄等，温里药：干姜、吴茱萸、丁香、附子、肉桂等，解表药：生姜、桂枝、紫苏、柴胡等。
明朝期间，根据统计推知其时医家重视理气消痞，补虚药占据第二位，推论医家仍重视健脾：化痰止咳平喘药居第三位，但其又以半夏为重中之重，半夏在此起燥湿健脾消痞之效，及温里药，均可与化湿药相并论，故知明朝医家重视化湿健脾，脾运则痞自消，活血化瘀药开始受到重视，明·龚延贤。《万病回春》说：“夫痞满者，非痞块之痞也，乃胸腹饱闷而不舒畅也。有血虚中满，有食积中满，有脾泄中满，有痰膈中满，皆是七情内伤、六淫外侵，或醉饱饥饿失节……”。综上所述可推论明代医家治疗猪证以理气健脾化湿为主，并开始选用活血化瘀通络之法。
（5）清代证治的情况
表5清代各类药物的出现频数及频率表
|
药类 |
频数（次） |
累计频数（次） |
频率（%） |
累计频率（%） |
|
补虚药 |
120 |
120 |
19.2 |
19.2 |
|
理气药 |
112 |
232 |
17.9 |
37.1 |
|
利水渗湿药 |
73 |
305 |
11.7 |
48.7 |
|
化湿药 |
65 |
370 |
10.4 |
59.1 |
|
化痰止咳平喘药 |
63 |
433 |
10.1 |
69.2 |
|
温里药 |
45 |
478 |
7.2 |
76.4 |
|
解表药 |
42 |
520 |
6.7 |
83.1 |
|
清热药 |
38 |
558 |
6.1 |
89.1 |
|
消食药 |
26 |
584 |
4.2 |
93.3 |
|
活血化瘀药 |
21 |
605 |
3.4 |
96.6 |
|
驱虫药 |
7 |
612 |
1.1 |
97.8 |
|
泻下药 |
6 |
618 |
1.0 |
98.7 |
|
收涩药 |
5 |
623 |
0.8 |
99.5 |
|
祛风湿药 |
3 |
626 |
0.5 |
100 |
清代治疗痞证，补虚药居首位，依次为理气药、利水渗湿药、化湿药、化痰止咳平喘药及温里药。各类药物按照出现频数高低排列如下：
补虚药：甘草、人参、白术、白芍、大枣、当归等； 理气药：陈皮、木香、枳实、青皮、沉香等；利水渗湿药：茯苓、泽泻、猪苓、滑石等；化湿药：厚朴、砂仁、白豆蔻、藿香等；化痰止咳平喘药；半夏、杏仁、桔梗等；温里药：干姜、吴茱黄、肉桂、附子等，解表药，生姜、桂枝、柴胡、紫苏等，清热药：黄连、黄芩、栀子等。
清代补虚药频数再次居第一位，理气药可用于行气化湿，利水渗湿药以健脾利水化湿，化痰止咳平喘药仍以半夏为主，配合温里药、化湿药，此五类药均能化湿，可见当时医家甚是重视化湿健脾消痞。清代乃温病学成熟发展的年代，其时医家多重视湿热之邪，湿、热二邪相互缠绵，难以清除，采用多种化湿法以利湿清热，故可理解医家使用多种药物化湿，如清·张璐《张氏医通》：“有中气久虚……湿热太甚……”。及吴鞠通·《温病条辨）：“阳明暑温，脉滑数，不会不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者”，均论及此也。
3、高频药物研究
使用频率居前的药物有：半夏（155次）、陈皮（154次）、甘草（73次）、茯苓（72次）、白术（64次）、木香（59次）、人参（57次）、枳实（45次）、厚朴（40次）、槟榔（33次）、神曲（33饮）、青皮（32次）、黄连（31次）、砂仁（29次），此14种药物频数总和为677次，占所有药物总频数61.3%。
高频药物中，包含了补虚药、理气药、利水渗湿药、化湿药、消食药、清热药，符合古代医家对痞证的认识，治以行气化湿、健脾消痞。其中高频药方中隐含一条方“香砂六君子汤”，该方药物频数总和为663次，占总频数46.4%。再次说明了众医家认同治疗痞证应该重点健脾、化湿、行气为主。现代药理研究表明，该方能抑制胃黏膜水肿、充血及痪血，促进胃液分泌，提高胃液游高酸度，能对抗新斯的明或乙酰胆碱所致胃运动的亢进，抑制组胺和氯化钡所致的胃肠痉挛，能调节人体免疫功能，改善胃肠道的分泌机能。
三、结论
痞证属于中医脾胃病系常见病种，二千多年来，中医各代文献积累了大量痞证临床诊疗的文献形成了比较完善的诊疗理论体系。通过本次整理，提出中医治疗痞证的基本思路：
1、防治并重。《素问四气调冲大论》说：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，从未病先防、已病防变和病后防复三个阶段，及外邪、食伤、情志失调等方面论述防治痞证。2、痞多属寒热错杂，治宜温清并用。脾胃同居中焦，互为表里，相辅相成，各自得病，也最易相互影响，治最宜温清并用。
3、关于“辛开苦降”治法。辛可开发行散宜浊，苦能降泄通利除湿，辛药多热，苦药多寒，辛热与苦寒配伍，则一阳一阴，开散升浮，轻清向上，通浊沉降，重浊向下，清热而不犯寒，散寒而不忧热，从而平衡阴阳，开结散痞。
由于中医对病证的认知有二千名年历史，《内经》开始己有记载，古今文献卷峡浩繁，未能在本次整理中全部把握，有待在将来的工作中进一步完善。