慢性腹泻的中医药干预策略与思考
发布时间：2021-11-25
本文作者：黄穗平，发表于《中华中医药学会第二十二届全国脾胃病学术交流会暨2010年脾胃病诊疗新进展学习班论文汇编》
腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液。慢性腹泻是指病程在两个月以上或间歇期在2~4周内的复发性腹泻，属于中医学“泄泻”、“久泻”、“鹜溏”等范畴。
一、中医病因病机认识
脾胃虚弱，水湿不运是导致慢性腹泻发生的关键病机。但成因非独脾胃大小肠的病变。
中医学认为，泄泻之主要病变部位在脾胃、大小肠。因胃主受纳，脾主运化，小肠分清化浊，大肠主传导。但其他脏器的传变、生克关系失调亦可导致泄泻。如肝主疏泄，肺通调水道，肾司二便，对大便的形成和排泄都有一定的协调作用，所以泄泻的形成非独脾胃大小肠的病变。其致病原因有：
1、感受外邪 六淫伤人导致脾胃失调都可发生泄泻，但以“湿”邪最为重要，湿侵于脾，脾失健运，不能渗化及分清泌浊，水谷并入大肠而成泄泻；湿邪致病多兼挟其他病邪，如长夏兼暑（热），壅遏中焦，则湿热下注大肠。风、寒、暑、火都可引起泄泻，但仍多与湿邪有关。
2、饮食所伤 饮食过量，宿食内停；进食不洁，损伤脾胃；肥甘厚味，呆胃滞脾；脾胃受伐，水谷不化精微，反成痰浊，凡此均使脾胃运化失健，水谷停滞，阻碍中州，升降失调，传导失职而发生泄泻。
3、情志失调 凡忧思恼怒，木郁不达，肝气横逆乘脾，脾胃受制，运化失常，而成泄泻；或忧思伤脾，致土虚木贼亦可致泄；或素有脾虚湿胜，或逢怒时进食，更易成泄。
4、脾胃虚弱 胃主受纳，脾主运化，一降一升，主宰消化吸收，若先天禁赋不足或后天饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵均可导致脾胃虚弱，或中阳不健，或中气下陷，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。
5.肾阳虚衰 久病及肾，或年老体衰，肾之阳气不足，肾阳虚衰，命火不足，不能助脾胃以腐熟水谷，则水谷不化而为泄泻。
虽泄泻病因与诸多因素有关，但慢性腹泻病程日久，其最关键的病因乃脾胃虚弱。《景岳全书·泄泻》有云：“泄泻之本，无不由于脾胃”。脾胃虚弱，湿浊停滞，影响中气斡旋，清阳不升，浊阴不降，脾胃受纳失职，肠腑运化无权，水湿精微夹杂而下，发为泄泻，而后天之本不足，致病程日久，迁延难愈，故脾胃虚弱，水湿不运是导致慢性腹泻发生的关键病机。
二、治疗策略
（一）不离辨证论治，随症加减
1、脾胃虚弱治以健脾止泻
久泻之人，脾胃虚弱，运化失常是根本，健脾助运为基本治法。正如《杂病源流犀烛·泄泻源流》云：“脾强无湿，何自成泄？”
辨证要点：大便时溏时泻，完谷不化，反复发作，或稍有饮食不慎即为泄泻，食少腹胀，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱，治宜健脾益气。
代表方剂：参苓白术散加减。基本处方：党参，白术，茯苓，炙甘草，砂仁（后下），陈皮，桔梗，扁豆，怀山药，莲子，薏苡仁，黄芪。加减法：若气短少力，大便滑脱不禁，甚则肛门下坠或脱者，加升麻，羌活，石榴皮益气涩肠止泻；胃脘痞闷，舌苔白腻者，加白蔻仁理气宽胸化湿。
2、脾虚湿困治以运脾化湿
脾虚不运，易生湿浊，湿邪为患，最易困脾，二者相互影响，致水谷湿浊混杂而下，形成泄泻，此当燥湿运脾；甚者湿聚成饮，留于肠间，便泻泛吐清水，此当利湿健脾。
辨证要点：食己即泻，大便稀溏，脘痞呕恶，纳呆，口淡，四肢困倦，舌淡苔白腻，脉濡细；或素盛今瘦，肠鸣漉漉有声，便泻清水样，或呈泡沫状，泛吐清水，腹胀尿少，舌淡，苔白润滑，脉濡滑。
代表方剂：①湿邪困脾者：胃苓汤加减。基本处方：茯苓，苍术，陈皮，白术，官桂，泽泻，猪苓，厚朴，甘草。加减法：湿重者加蔻仁、川（厚）朴、藿香等芳香燥湿。湿化热者加黄连、黄芩、苡米等清热利湿。②水饮留肠者：苓桂术甘汤合己椒苈黄丸加减。基本处方：桂枝，白术，茯苓，甘草，防已，椒目，葶苈子，大黄。加减法：脘腹胀痛，暖气者去炙甘草，加乌药，木香以理气温中止痛；湿蕴化热，舌苔黄腻者加连翘，厚朴，马齿觅以清热化湿；形寒肢冷，脉沉迟，腹部冷痛者，加炮姜，草豆蔻温中散寒。
3、肝脾不和治以调和肝脾
肝主疏泄，脾主运化，两者在生理上休戚相关，病理上互为影响。肝脾不和，脾运失健，水谷不化而成湿浊，清浊相杂而下致慢性腹泻。
辨证要点：每遇情绪紧张或精神刺激而诱发，排便稀烂，少粘液，一般腹痛轻微，每日排便可十多次，每于餐后（特别是早餐后）腹痛即泄，泄后痛减，腹泻常随精神情绪的改变而呈周期性发作，兼见胸脘腹满、肠鸣、头晕、纳呆、四肢倦怠、大便稀烂、舌苔腻，脉濡滑或缓。
代表方剂：痛泻要方合藿朴夏等汤加减。基本处方：白术，白芍，陈皮，防风，藿香，半夏，赤苓，杏仁，薏苡仁，白蔻仁，猪苓，泽泻，厚朴。加减法：胃中吞酸嘈杂，加黄连，吴茱萸以泄肝和胃；平素脾虚者，加党参，茯苓山药以健脾止泻；胸胁胀满加柴胡疏肝行气；不思饮食加谷、麦芽各开胃消食；泄泻日久，见腹胀痛，便下不爽，口干，心烦，疲乏少力，易感冒，舌体胖苔白或黄者为寒热错杂，可改用乌梅丸攻补兼施，调和肝脾；肝郁痰结，下腹触及条索状包块者，可用四逆散合二陈汤以疏肝理气，导痰化浊。
4、脾肾阳虚治以温肾固脾
脾胃为后天之本，脾虚日久，气伤及阳，必致脾肾阳气俱虚。肾中阳气不足，则命门火衰；阴气极盛之时，则令人洞泻不止。
辨证要点：泄泻每于黎明前脐腹作痛后，肠鸣即泻，泻后即安，腰膝酸软，形寒，肢冷，舌淡，苔白，脉沉细。
代表方剂：四神丸合附桂理中丸加减。基本处方：补骨脂，吴茱萸，肉豆蔻，五味子，熟附子，肉桂（焗服），党参，白术（土炒），干姜，炙甘草，赤石脂，石榴皮。加减法：久泄不止，滑脱不禁加禹余粮，诃子肉以涩肠固泻；伴有心烦口干，减附子、炮姜、吴茱萸等温药剂量，加黄连，黄柏调和寒热：肾阳不振者，加仙茅温补肾阳。
5、寒热互结治以寒热并用。
辨证要点：泻下迁延日久，大便粘滞或杂粘液，或脓血，腹痛，肛门重坠，舌淡红，苔黄厚腻，脉濡数。
治法：扶正祛邪，寒热并用。
代表方剂：乌梅丸加减。常用药物：温中补脾用熟附子、桂枝、党参、苍术、干姜、黄芪、炙甘草，清湿热用黄连、黄柏。基本处方：熟附子，桂枝，党参，苍术，干姜，炙甘草，黄柏，黄连，当归，乌梅。加减法：腹痛重者，加白芍15~30g，配甘草9~15g缓急止痛；大便见脓血者，加槟榔10g，仙鹤草20g清热止血；泄泻日久，见体虚气弱，而腹胀不显著者，加炙升麻4.5g，党参12g，炙黄芪15g补中益气。
6、脾阴不足治以健脾养阴久泻之人，脾之气阳不足固多，但久泻不止，或过用香燥之品，或分利太过，耗伤脾阴，脾阴不足，脾之传输功能失司，而泄泻难愈。
辨证要点：泻下稀水，量不多，口渴引饮，愈饮愈渴，神疲倦怠，小便赤热，舌红少苔，脉细数。
代表方剂：以参苓白术散加乌梅、川木瓜、石斛、白芍、山楂、诃子。基本处方：党参，白术，茯苓，炙甘草，砂仁（后下），陈皮，桔梗，扁豆，怀山药，莲子，薏苡仁，黄芪，乌梅，川木瓜，石斛，白芍，山楂，诃子。
除了以上还可以辨证使用中成药。
（二）可结合中医外治法
可以配合针灸、气功、灌肠、敷贴等综合性疗法，大大提高了治愈率。
三、临证思考
（一）如何灵活应用“健脾”与“运脾”之法？
久泻之人，无论泄泻缘起何因，在历经反复或持续过程后，总以脾虚为本，湿邪为标。故治疗慢性腹泻关键在治脾，而治脾包括健脾、运脾两方面，健脾则强脾胃之本以制湿，多选用四君子、香砂六君子汤，参苓白术散加减；运脾则燥湿、化湿为主，酌加健脾益气之品，使湿无以困，脾胃自强，多选用芳香化湿或辛温燥湿之品，如苍术、川朴、藿香、白蔻仁等。然何时健脾运脾，临床则需根据症候权衡而行。若脾虚为主，则健脾为先，若湿盛为主，则运脾为先。
（二）久泻施治可否利、补、涩？
分利小便常为治暴泻之法，盖因暴泻来势急迫，水湿聚于肠道，洞泻而下，唯有分流水湿，利小便而实大便而止泻，久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，非一朝一夕而成，此等湿，轻者宜芳香化之，重者宜苦温燥之，若利小便则极易伤及正气，加重病情。
久泻可补但慎纯补，因久泻往往虚中夹实，纯虚之泄泻毕竟为少数。可用能助脾运、性味平和之品进行补益，需慎用滋腻难化之品。
暴泻不可骤涩尽人皆知，恐闭门留寇，而久泻虽缠绵时日，但只要湿邪未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，万万不可误以为久泻必虚，忙于一味收涩，易致病势生变。
（三）如何辨明标本虚实？
久泻多虚乃常理也，然久泄之因复杂，在病程中又常常发生寒热夹错，虚实互见之象，故医者当善于在复杂多变的症状中把握病证关键，辨明标本虚实，如此方能在治疗上掌握先后缓急，攻补时机。特别是对于一些寒热错杂，虚实互见之症候，需灵活处方，平调寒热，补虚泻实，随证而治。可采用前述之“五辨”法察明病情之标本虚实。
（四）处方宜取何种性质之药？
用药宜取“通”、“化”之品，“通者”是指通导之药，如槟榔、川朴、枳实等，使积去滞通，胃肠安和，因胃肠以通为用，以降为和，若壅阻痞塞，则不“通降”，罹患疾病。“化”者，指助运化之品，因脾气以运化为正常，若呆滞板涩，则不“化”，另外治疗中，还需慎用苦寒或滋腻之品，盖太苦伤脾，太甘生湿，有碍通化。
（五）久泻与食疗、心理治疗有何联系？
久泻乃脾胃功能障碍所致，治疗是以恢复脾胃功能为要旨，尤其要注重胃气的存亡，盖久泻能食，形体不致日渐消瘦者易治；泻而不能食，日渐消瘦者难治。摄以清淡、易消化、富含营养之食品，避免生冷水果，油甘厚味，粘滑甜品或不洁食物，可助脾胃功能逐渐恢复。
在慢性腹泻中，肠易激综合征是较典型的与精神因素有关的泄泻，又称情绪性腹泻，常随精神情绪变化而呈周期性慢性经过，属中医辨证的肝木克脾证型，对于这类病者，西药常用抗抑郁药，但往往效果不理想，而从患者具体情况出发，通过医生与患者的谈心以消除精神应激，消除顾虑，鼓励病者自我解脱，往往是较有力的治疗措施。久泻可通过食疗、心理治疗加强和巩固疗效。
（六）如何中西医结合
慢性腹泻涉及多种疾病，也可能是多个系统疾病的临床表现，并不一定局限在消化系统，所以，对于慢性腹泻的病因及诊断是一个关键性的问题。
1、诊断问题
在疾病的病因及诊断方面，由于中医病名的确定多根据临床主证，所以对鉴别腹泻的类型帮助不大。在这一方面，西医有其固有的优势，可以通过大便常规检查、大便培养、血常规、肠镜、钡餐、B超、CT、胃肠功能检查等方法，找到80%以上的慢性腹泻的病因，确定其诊断。但笔者并不主张所有慢性腹泻的患者都需进行全部的检查，由于我国是一个经济欠发达国家，所以检查的针对性就十分必要，大便方面的检查是必备的，如果大便检查异常，则可根据病势、症状、体征等情况，初步判断其可能性，然后在小范围内确诊；如粘液脓血便可行肠镜协诊，伴有腹部包块的可行CT检查，以脂肪泻为主的行胰腺方面的检查等。
2、治疗问题
待诊断明确后，就是治疗问题。慢性腹泻从病理上来讲可以分为功能性慢性腹泻和器质性慢性腹泻两类，从治疗的特点来讲又分为有明确治疗方案的和没有明确治疗方案的两种，从治疗的效果来看又分为可以治愈的和目前尚无法治愈的两类。所以我们在治疗时应该分别对待。
（1）西医可以确诊，而且有明确有效的治疗方案并且可以痊愈的。如：肠结核、慢性阿米巴痢疾、慢性细菌性痢疾等疾病，通过现有诊疗手段完全可以确诊，西医有整套的治疗方案，而且按照该治疗方案治疗可以痊愈的疾病，仍然建议以西医治疗为主，中药可给予辅助，如增强体质，促进恢复等。
（2）西医可以确诊，有明确有效的治疗方案，但无法保证疗效的。如：肠道晚期肿瘤、炎症性肠病、慢性胰腺炎等疾病，通过现有诊疗手段完全可以确诊，西医也有一定的治疗方案，但疗效并不确切，建议在维持西医治疗的情况下，辅助中药治疗，作用有三：①可以辅助缓解症状；②可以适当减缓所用西药的副作用；③可以改善患者的生活质量。
（3）西医无法确诊或无明确有效的治疗方案的。本类型最常见的就是肠易激综合征，由于缺乏特异性的指标，所以本病的确诊仍以排除其他疾病和量表法为主，有一定的不确定性；而且即使确诊，西医方面也仅能使用止泻药物来缓解症状，停药后症状很快反复（（ 2~4周），无法彻底消除症状，所以建议以中医治疗为主，仅在症状明显或特殊需要（如开重要的会议或司机开车等）时给予临时使用止泻药物。
（4）中医诊治方面。
①充分发挥中医辨证论治的优势，根据患者的个体差异，进行个性化的治疗，同时采用异病同治的方法，则可以找到慢性腹泻患者的共通性，避免因病因复杂而导致治疗的困惑，最终达到缓解患者腹泻症状及提高生活质量为目的。②慢性泄泻在诊治中主要抓住虚与湿这两个关键点，给与健脾、补肾、燥湿等方法，使脾胃得健，运化功能正常，则正气内存，邪不可干，从而使病程缩短，也可以避免病情反复或复发。③根据中医的证型，指导病人平时的饮食调、情志调摄，减少疾病的诱发因素，巩固药物的疗效。