急性胰腺炎的中医药治疗
发布时间：2021-11-25
本文作者：黄穗平，发表于《现代消化及介入诊疗》2007 年第12卷 第3期
急性胰腺炎依据其急性上腹部疼痛的临床表现，属中医学的“胃心痛”、“腹痛”、“结胸”、“胰瘅”等病症范畴。
一、中医病因病机
中医一般认为本病病位在肝、胆、脾、胃。常见的因素大致有以下几方面：
（一） 饮食不节：暴食暴饮，特别是饱进甘肥膏粱之餐，损伤脾胃，积滞于中，化湿生热，邪热湿食互结，导致阳明腑实；热湿相结，形成实热结胸；出现腹痛，重则可蕴蒸肝胆，身目悉黄。
（二）饮酒：酒精性辛热走窜，《本草纲目》谓：“痛饮则伤神耗血，损胃亡津，生痰动火”。
（三） 蚘虫内扰：蚘虫窜入肝胆之道，肝气胆液蕴结，胰腑中焦之气液不得宣泄，故气机失畅，清津变浊，流通者滞，顺行者逆。
（四） 六淫之邪：感受外邪，日久内传，中焦气机紊乱，胰腑功能失调。
（五） 七情：情志不遂，恼怒发作，可伤肝脾，肝气郁结，横逆犯脾克胃，升降失常浊液上犯。
以上诸因可致肝郁气滞、湿热蕴结、腑气升降失常而出现腹痛、呕吐，甚则发热，黄疸；部分病人可演变成气血暴脱，或热深厥深，或血热结块，或热迫胃络等重证危及生命。
二、中医药治疗
（一） 辨证论治
本病辨治，主要分清病期、病因及虚实。本病早期多为气滞，正盛邪轻；中期湿、热、瘀兼夹，正盛邪实；晚期瘀热或痰热之邪内陷，又耗阴伤阳，正虚邪实，证多虚实夹杂。少数可见脾虚寒凝证。本病一般以里、实、热证多见，虚、寒证少见。治疗总以理气通滞，清里攻下为主，兼以调理脏腑功能为原则。气郁者理气通滞，湿热者清热燥湿，实热者清里攻下，瘀热者清热活血，虫扰者攻下驱虫。对于虚实夹杂证,当根据虚实偏重，扶正祛邪，标本兼顾。
1、肝郁气滞
证候特点：上腹胀痛，痛及两胁，时发时止，恶心，呕吐苦黄水，口苦，嗳气，大便秘结，或低热，舌红苔薄黄，脉弦数。
治法：疏肝理气
代表方剂：小柴胡汤
常用药物：柴胡、白芍、郁金、木香、延胡疏肝理气止痛，枳实、厚朴、苏梗行气，半夏降逆止呕，甘草和中。
基本处方：柴胡10 g，枳实15 g，延胡索15 g，郁金15 g,白芍15 g，厚朴15 g，半夏10 g，木香（后下）10 g；水煎服，日 1剂。
加减法：大便不通者用大黄10 g通里攻下；腹胀满者加大腹皮15 g以行气消胀；呕吐者加姜竹茹10 g、代赭石15 g以降逆止呕；食积者加莱菔子15 g、焦山楂15 g、神曲20 g。
2、肝胆湿热
证候特点：脘腹胀痛痞瞒，身热不扬，午后热甚,纳呆呕恶，口干而粘，肢体沉重，或发黄疸，大便不爽或干结，舌红苔黄厚腻，脉滑数。
治法：清肝利胆，通腑泻下
代表方剂：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤
常用药物：茵陈蒿、栀子、黄芩、黄连、柴胡、木香、延胡索疏肝理气止痛，大黄、枳实清热攻下，木通利湿。
基本处方：茵陈蒿20 g，黄连10 g，龙胆草10 g，枳实15 g，木通10 g，延胡索15 g，大黄（后下）10 g，柴胡12 g，木香（后下）10 g，山栀子10 g，黄芩15 g；水煎服，日 1 剂。
加减法：食积者加焦三仙各12 g、莱菔子10 g消食导滞；便秘重者加芒硝12 g泄热通腑；血瘀者加失笑散活血止痛；热重者加蒲公英20 g、败酱草20 g、地丁15 g清热解毒。
3、脾胃实热
证候特点：腹胀痞满，疼痛剧烈，发热；口苦咽干，小便短赤，大便燥结不通，舌红苔黄燥，脉滑数或弦数。
治法：清热攻下，行气开结
代表方剂：大承气汤合大柴胡汤
常用药物：虎杖、黄芩、黄连清热解毒，大黄、枳实、芒硝导滞攻下，柴胡、白芍疏肝缓急止痛，木香、厚朴理气，延胡索活血止痛。
基本处方：柴胡10 g，黄芩15 g，延胡索15 g，大黄（后下）15 g，黄连10 g，枳实15 g，厚朴15 g，芒硝（分冲）10 g,白芍15 g；水煎服，日 1 剂。
加减法：呕吐者加竹茹15 g、代赭石20 g降逆止呕；发热重者加蒲公英20 g、地丁15 g、金银花15 g、败酱草30 g清热解毒；腹中有结块者加红藤15 g、穿山甲15 g或三棱10 g、莪术10 g祛瘀散结。
4、瘀热互结
证候特点：腹部刺痛拒按，痛有定处，或有包块,或皮肤青紫有瘀斑，发热夜甚，口干不渴，便短赤，大便燥结，舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。
治法：清热祛瘀通腑
代表方剂：桃仁红花煎合大承气汤
常用药物：当归、赤芍、丹参、桃仁、红花活血祛瘀，大黄、厚朴、芒硝清热通腑，黄芩、清气血之热。
基本处方：丹皮15 g，赤芍15 g，黄芩15 g，大黄10 g，当归10 g，川芎10 g，延胡索15 g，厚朴15 g，芒硝10 g，桃仁10 g,红花6 g，丹参15 g；水煎服，日 1 剂。
加减法：腹部有包块者加穿山甲15 g、皂角刺12 g或三棱15 g、莪术15 g祛瘀散结；热重者加银花15 g、蒲公英15 g、连翘15 g清热解毒。
5、蛔虫上扰
证候特点：持续性上腹部疼痛，伴阵发性钻顶样疼痛，痛时汗出肢冷，伴呕吐、低热，舌淡红苔薄白,脉弦紧。
治法：寒温兼施，安蛔驱虫
代表方剂：柴胡驱蛔汤
常用药物：槟榔、乌梅、使君子、苦楝根皮安蛔祛虫，大黄、芒硝通腑，柴胡、木香理气止痛，黄芩、黄连清上焦之热，细辛去下焦之寒。
基本处方：柴胡10 g，黄芩15 g，木香（后下）10 g，槟榔10g，乌梅20 g，黄连10 g，大黄10 g，使君子15 g，苦楝根皮15 g,芒硝（分冲）10 g，细辛3 g；水煎服，日 1 剂。
加减法：痛甚者加延胡索15 g、白芍15 g活血止痛；呕吐重者加法半夏15 g、苏梗10 g、竹茹15 g理气降逆止呕。
（ 二）
变证治疗在辨证论治过程中，重症急性胰腺炎可出现如下变证，必须及时发现并给予相应处理。
1. 腑闭血瘀
证候特点：脘腹疼痛如锥如割，呕吐剧烈,高热不退，或兼黄疸，腹水，小便如茶，大便秘结，舌质绛或紫，苔黄燥或灰黑，脉弦数而微涩。
治法：清热通腑、活血导滞
代表方剂：大陷胸汤合失笑散
常用药物：大黄、甘遂、芒硝、枳实、厚朴清热导滞泻下，茵陈、黄芩、山栀清热燥湿，五灵脂、蒲黄、赤茯苓、红花、川牛膝、赤芍活血凉血。
基本处方：生大黄（后下）12 g、芒硝（冲服）15 g、甘遂3 g，茵陈30 g，赤芍30 g，五灵脂12 g，生蒲黄12 g，赤茯苓15 g，红花9 g，山栀10 g，黄芩15 g，厚朴12 g，枳实15 g，川牛膝12 g；水煎胃管注入，日1剂。
加减法：痛甚加延胡索15 g，台乌12 g；湿热互结,致腹水明显者另加大黄0.6 g，芒硝0.3 g，甘遂0.9 g，研成粉，开水20 ml 冲，胃管注入 2～3 次/日；病初即热甚者蒲公英30 g，金银花15 g，连翘15 g，生石膏30 g，有黄疸者加茵陈20 g，栀子20 g。
2、内闭外脱
证候特点：脐周剧痛，呕恶身热、烦渴多汗，面色苍白，肢冷搐搦，舌质干绛，苔灰黑而燥，脉沉细而弱。
治法：通腑逐瘀、回阳救逆
代表方剂：小承气汤合四逆汤
常用药物：大黄、枳实、厚朴泻下通腑，葛根清热解渴，附子、干姜、人参益气回阳，赤芍、红花凉血活血，代赭石、牡蛎重镇潜阳，甘草调和诸药。
基本处方：生大黄（后下）12 g，厚朴12 g，枳实12 g，葛根15 g，赤芍12 g，红花6 g，熟附子12 g，干姜12 g，生晒参（另炖）10g，甘草6 g，代赭石30 g，生牡蛎30；水煎胃管注入，日 1剂。加减法：气促、汗多、尿少者加熟附子、干姜，去大黄、芒硝；病久热甚、气促者加大青叶15 g，玄参20 g,鱼腥草30 g。
3、气阴两竭
证候特点：面色苍白，神情淡漠或焦虑不安，冷汗淋漓，四肢逆冷搐搦，舌干红多裂纹、少苔或苔薄而燥，脉微细欲绝。
治法：益气回阳、养阴固脱
代表方剂：参附龙牡汤合生脉散
常用药物：人参、麦冬、五味子、生地益气生津,附子回阳救逆，龙骨、牡蛎重镇收敛固脱，甘草调和诸药。
基本处方：人参（另炖）12 g，熟附子12 g，炙甘草15 g，生地30 g，麦冬15 g，五味子9 g，龙骨（先煎）30 g、牡蛎（先煎）30 g，昼夜频频胃管注入服。加减法：伴黑便者加白芨15 g，茜草根12 g，侧柏炭15 g，大、小蓟各18 g；神志淡漠甚者配用参附注射液或参麦注射液等静脉给药。
（三）单方验方
1. 清胰汤Ⅰ号（天津市南开医院方） ：柴胡15 g,黄芩10 g，胡黄连10 g，白芍15 g，木香10 g，延胡索10 g，大黄（后下）15g，芒硝（冲服）10 g。水煎服，每日 1 剂，分 2 次服。适用于本病肝郁气滞、脾胃湿热及便结腑实者。
2. 清胰汤Ⅱ号（ 天津市南开医院方） ：柴胡15 g,黄芩10 g，胡黄连10 g，木香10 g，槟榔30 g，使君子30 g，苦楝根皮30 g，细辛3 g，芒硝（冲服）10 g。水煎服，每日1剂,分2次服。适用于蛔虫上扰型急性胰腺炎。
3、清胰Ⅱ号（遵义医学院方） ：栀子15 g，丹皮15 g,赤芍24 g，木香15 g，厚朴15 g，延胡索15 g，大黄（后下）24 g，芒硝（冲服）10 g。水煎服，每日 1 剂，分 2 次服。适用于本病火毒内盛者。
（四） 其他治疗
1、中成药
（1）茵栀黄注射液:用茵栀黄注射液 50～100 ml加5%糖盐水或生理盐水或 10%葡萄糖注射液或林格氏液 500 ml 静滴，每日1～2次，功效清热解毒,利湿退黄，适用于黄疸者。
（2） 清开灵注射液，用 5%葡萄糖氯化钠注射液、10%葡萄糖注射液各 500 ml，以清开灵 30～60滴/分钟作静脉滴注，功效清热解毒，醒神开窍，适用于发热者。
（3） （复方） 丹参注射液 10～20 ml加入 5%～10%葡萄糖 500 ml 静脉滴注，每日一次，功能活血化瘀，改善循环。
2、针灸
（1） 体针：取以下几组穴位：足三里、下巨虚、内关；中脘、粱门、阳陵泉、地枢；脾俞、胃腧、中脘。呕吐重者加天突；腹胀明显者，加上巨虚。强刺激，得气后留针1小时，急性期每日 2～3次。针刺后接通电针。
（2） 耳针：取胆区、胰区、交感、神门，用强刺激手法，留针30分钟。每日3次，或埋针。
3、灌肠疗法
适应于各期急性胰腺炎患者，不能经胃管或空肠营养管给药者，中药保留灌肠可促进毒素通过肠道排出体外，防治细菌移位。方用：柴胡15 g，黄芩15 g,延胡索15 g，大黄（后下）15g，枳实15 g，厚朴15 g，芒硝（分冲）10 g,木香15 g；每日1～2次。
4、皮肤透析
适应于有急性液体积聚的局部并发症者，予芒硝 500 g 腹部大面积外敷，每日两次，有助于积液加速吸收。
三、经验与体会
急性胰腺炎的发病迅速，在起病初期12 h内的诊断困难较大，往往容易误诊而错过药物干预最佳期，而对于AP患者无疑是需分秒必争的；此期尽快行CT能较早发现AP的炎症程度及并发症并进行分级，提高早期诊断率，而血清淀粉酶、B超等在12h 内的诊断阳性率较低。增强 CT初次检查最好在发病72 h后进行，除非病情极其危重或需要急诊手术。尽快行X线检查（了解胸腹部情况） 和心电图检查（了解心脏功能及排除心肌梗塞等） 亦都是重要的。原因不明的急性腹痛要高度怀疑 AP 的可能性,部分腹痛不显著，但出现休克或昏迷者亦要注意排除本病。
本病的中医病机皆在中焦气机阻滞不通，不通则痛；气滞于中焦，腑气不通，使胃气不降一则上逆致呕吐，一则浊阴糟粕无力推动而内停，变生内热等杂证；水谷空虚不得下，精微无从化生，致营养不济,使气血两虚；气滞则可血行不畅，瘀血内生，阻滞血脉，久则血通不畅，血不循常道而致出血，继生厥脱之危象。本病早期以气滞为始，进而致瘀血内生，实证为主；中期兼见以气血亏虚，甚则内伤发热、厥脱丛见，以虚实夹杂为主；后期或因大量苦寒药物应用而致脾阳不足，或热灼津亏，阴液不足，或气血两虚等，总之可累及气血阴阳以虚为主。
中西医结合治疗急性胰腺炎具有很好的临床疗效，受到国内中西医界及内外科医生的一致推崇和重视。近年来现代科技的发展提供了新的中药给药途径，积累了新的临床经验。针对血瘀者予（复方）丹参针、川芎嗪针等活血化瘀药经静脉给药早期干预（有出血者或出血倾向者慎用） ；对中后期兼气血亏虚者，予黄芪针、参麦针等；伴黄疸者予茵栀黄注射液静滴；伴ARDS者可予鱼腥草注射液静滴；对条件较好的建议予空肠营养管增强营养的同时给予中药汤剂，不具备的可予中药保留灌肠进行干预；对于后期仍见胰腺积液并发症者可予芒硝外敷，加快其吸收。西药方面在早期积极大量补充液体、进行液体复苏、抑制胰腺分泌、缓解疼痛、防治感染、营养支持都是极其重要的。需要注意的是抑制胰腺分泌在中后期应适时撤药，因为过度抑制胰腺分泌，胰液分泌不畅在中后期会影响本病的恢复。抑制胰腺分泌和抗胰酶疗法目前国内外存在较大争议，尚无公认和成熟的临床经验。
以通下法为主的中药治疗本病有着不可忽视的临床作用，其中大黄的重要作用，已为大量临床实践与实验研究所证实。不论是以大黄为君药的复方抑或大黄单方，均可发挥强力的通导泄下、清热解毒、活血化瘀等作用。药理研究表明，大黄可增强胃肠道推进功能，促成药物性胃肠减压，扩张 Oddi氏括约肌，促进胆汁分泌而利胆。可全面抑制胰腺内多种消化酶分泌，抗菌解毒，抗凝血且又可止血，提高机体免疫功能等，本品使用安全，无明显毒副作用。使用大黄时，须考虑患者的证情及体质状况。由于不同人的体质及不同证情的相对特殊性，对大黄药力的反应不尽相同，这就决定了用药剂量的个体差异。应尽量使剂量用得合理，是提高疗效，减轻副反应的关键。具体药量通常在6～30 g,有报导甚至用至100 g/日者；并非剂量越大越好，过量易导致呕吐、过度腹泻、脱水及有效循环血量不足等副作用，一切应以切中病情为准。重要的在于视患者用药后的反应，通常以大便通泄2～3次为度。具体通便次数,需视证情及体质状况而定。有一泄而症减，二、三泄而症失者，有经更多次通泄而症始减者；均与患者当时的病理状态及对药物的敏感性有关，不可一概而论；正如有人指出的：大黄的作用是基于微环境的改变，过量大黄使机体正常微环境失去稳态而致虚；而适量大黄则使这种不利环境逆转而恢复正常，使机体稳态得到平衡。大黄使用宜后下，入沸水中煎沸6～8分钟即可。
四、中西医结合思路
急性胰腺炎多属中医“腹痛”、“胃心痛”等范畴,在病因上中西医的认识是相同的。中医药治疗本病的临床实践提供了宝贵的经验。目前临床需采用中西结合治疗，近二十年来中西医结合受到了普遍的重视，开创了治疗本病的全新境界。
中医理论认为“不通则痛”，强调“六腑以通降为用”；“腑气不通”是本病的基本病机；故治疗上历来重视宜通宜降为治疗原则，“通”法是本病各期总的治疗原则。中焦气机阻滞，腑气不通，致湿浊内生,一则可化生内热，一则致清阳不升；在急性反应期,可以通里攻下法为治疗原则。以通里攻下法为治疗原则，以承气汤类方为代表的中药在治疗急性胰腺炎中有独特的疗效。关键是尽早足量使用，起到釜底抽薪之效，往往能逆转、控制病情。现代研究证明该类方药能改善胰腺微循环，抑制或清除炎症介质,提高机体免疫功能，排泄内毒素，增强肠黏膜屏障，及时舒通肠道，起到减少肠壁黏膜水肿和肠道菌群移位，防治肠道衰竭等起作用，与西药合用能起到很好的协同治疗效果，对减少并发症的发生等具有重要意义。这是我国治疗急性胰腺炎的优势所在。西医学认为本病是胰腺外分泌通道不畅，胰酶不能正常排泄，发生自身消化而致病。故解除胰管阻塞是本病的根本目标。临床上患者经确诊系结石等胰胆管阻塞的患者宜急行ERCP、EST等现代手段，可迅速舒解病情；这亦是采用现代方法进行“通”法治疗的手段。
大部分 MAP 患者经积极中药辨证施治和西医液体支持等措施后，多可很快好转，控制病情；中西医结合能够减少并发症，降低住院天数和患者费用等。
SAP 患者由多因素诱发，累及多环节病变，病情危重，变化迅猛凶险；此类病者需实施及时的重症监护治疗。及时的西医现代检查手段如 CT、B 超、血清酶学等检查对诊断和评价病情有不可替代的作用；在严密监测患者生命体征、电解质、血气分析等的同时，积极对症处理，防治各种并发症，是改善患者预后的关键。此期中医药的积极应用是必要的；经鼻空肠营养管可提供中药给药的有效途径，条件不具备的可实行直肠保留灌肠予以解决；现代新的中药制剂如丹参注射液、当归注射液、清开灵注射液等提供了新的给药和治疗手段，可因证而积极实施。此期患者以全身反应为主，病情变化迅速，中医药辨证施治既要突出整体，随证加减，防治各种气血阴阳闭脱之变证；又要抓住重点，以“通”为则，总领全局；而通法有促进毒素排泄、利胆、松弛 oddi 括约肌的作用，对减少继发感染、二重感染等并发症的具有明确疗效和优势，这也是西药所缺乏的。西药方面，抑酸剂的应用已成常规；新的各种抑酶制剂其疗效缺乏循证医学的支持，且过量应用有加重胰液排出不畅之嫌，故临床应用存在较大争议，但目前仍多在临床一线使用。经多年临床证实，外科治疗的疗效确不尽人意，应谨重使用，严格掌握适应症；内科保守治疗是国内外之内外科医家的共识。中西医结合能够起到协同和加强作用，从而阻断SAP的多个重要环节，改善病变局部和全身反应，防止坏死区域扩大。和现代检查手段的密切结合，有助于客观评价中医药疗效和正确使用中药及各种新型中成药。