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作者：黄穗平，本文于1996年发表于《新中医》

肝硬化失代偿期症候复杂，并发症多，较难治愈，致死率高，乃疑难危重之症。梁乃津主任医师认为，肝硬化多因感受湿热蛊疫之毒，或长期嗜酒肥腻，以致脾失健运，肝失疏泄，湿主气滞，血运不畅，肝脾脉络血癖而发病。辨治着重于调肝健稗，行气治血，清热祛湿。其辨治本病失代偿期所出现的腹水、上消化道出血及肝性脑病昏迷等颇具特色，疗效满意，现介绍如下。

一、消腹水，利水消胀为主，兼行气活血补虚

肝硬化腹一水以腹大如鼓，或腹部脉络显露为特征，属干中医“臌胀”范畴。臌胀之发，乃因感受湿热蛊疫之毒，或饮食不节，致肝脾同病，气血失于调畅，水湿不得运化，病久则累及肾脏。若脾肾阳气虚衰，肾失开阖，则水膨俱增；若肝肾阴血亏虚，阳无以化，水津失布，亦水停口重。无论是阳虎阴虚，皆为水湿停内，阻碍气机升降出入，血脉流通不畅，气滞、血瘀、水停三者相互影响，错综复杂，且其胀愈甚则正虚益重，形成恶性循环。梁老认为治疗关键在于利水湿以消腹水，臌胀除则气畅脉通，正伤得救，病有转机。他善用自拟五苓汤（茯苓、猪苓、泽泻、车前子、白术）治之。本方利水祛湿而不伤正，虚实臌胀皆可用、当腹水甚多时，治宜泻下逐水，可选用十枣汤或舟车丸，但须衰其大半而止。由于水湿内停与气滞血瘀密切相关，故在利水祛湿之时应结合行气活血、软坚散结。行气可宣畅滞气，疏通水道，藉气行水运；活血可消散肝脾血瘀，恢复肝脾藏血运湿功能。常选用枳壳、郁金、大腹皮、丹参、田三七、䗪虫、鳖甲等。因正气旺盛是祛除水湿之必要前提，故梁老重视在利水时配合补虚扶正之法。阳气虚者，兼温补脾肾以助阳运水，方选四君子汤、附桂理中汤、真武汤、金匮肾气丸之类；阴血虚者，兼滋养肝肾以化湿，方选增液汤、一贯煎、地黄汤之类。梁老认为，阳虚腹水是属顺候，较易治愈；而阴虚腹水乃属逆候，治颇棘手。因为养阴易助湿增水，利湿又易伤阴耗液，且阴虚易生内热，虚阳容易浮动，阴虚血脉枯涩，营络运血不畅，易动风出血。所以在治阴虚腹水时尽量做到利水而不伤阴，养阴而不碍湿，有动风倾向者加祛风药，如钩藤、羚羊角骨等，有出血倾向者加养阴畅血止血药，如生地、茜根等。

例1：李xx，男，58岁，退休干部，于1995年9月13日以“腹胀反复出现5年，加重1周”就诊。患者于1983年患乙型肝炎，1990年始出现腹胀，多次住院确诊为肝硬化失代偿期。10天前曾排暗红色大便，呕吐咖啡样物而急诊留观，经治疗已止血，但现腹胀加重，腹大如鼓，腹络显露，下肢浮肿，阴囊肿大，精神疲惫，肢体瘦削，不能下床，腰骶褥疮，面色晦暗，口干咽燥，小便短少，舌红干、无苔，脉细数。体查见腹水征，腹围101cm。化验：血清A 25g/L，G 50g/L，HBsAg阳性，腹水常规示：漏出液。腹部B超示：肝硬化声像，脾厚5.8cm，腹腔液性暗区10.9cm。腹CT示：肝体积缩小，腹腔大量积液。中医诊断为臌胀。以水湿内停，气滞血瘀为标，肝肾阴虚为本。治以利水消胀、行气活血，滋养肝肾。处方：生地、鳖甲、太子参各30g，玄参、麦冬、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、赤芍、茜草根、丹参、大腹皮、枳壳各15g。另冲服三七末3g，配合服大黄䗪虫丸、六味地黄丸等成药。治疗1个月后腹水消尽，腹围减为74cm，精神佳、可步行、继以上方去利水药、加山萸肉15g、女贞子20g调治，以加强补虚扶正。

二、治出血，收涩止血为先，或泻火养阴益气

肝硬化之出血，轻则鼻齿之衄，皮下瘀斑，重则呕血便血，危及生命，总属中医“血证”范畴。轻缓出血多因肝不藏血，脾不统血、脉络枯涩，阴虚热灼所致，而呕血便血则多为肝胃热盛、火伤胃络引起。梁老认为，不论属何种出血，皆以收涩止血为先。盖涩可凝滞血液外溢之道，使血固运于脉内，以防气随血出而脱。梁老常用白芨、地稔根、紫珠草、藕节等，其中藕节炒黑用之，取前贤“血见黑则止”之理，因血为阴精，性本宁静，失其性则离经外溢，故要宁血以止血。宁血要明了虚实，分辨寒热。若肝胃火热、迫血妄行者，宜配含泻火止血，梁老常用三黄泻心汤加味，其中大黄苦寒，直入肝胃之经，泻热制火，止血又不留瘀，最为好用。若肝肾阴虚，虚火伤络者，宜配合养阴止血，用甘柔滋阴以润畅脉络。梁老常用一贯煎、知柏地黄汤、玉女煎之类，尤选用生地、丹皮、赤芍、旱莲草、茜草根等养阴清热、凉血止血之品。若脾气虚弱，气虚失摄者，宜配合补益脾胃，鼓舞中气，用甘补温运以激发生化之源，藉此使脾气健旺，统摄有权，失统离经之阴血得以内守，血载气，气摄血，营血随经，不失其常。此乃阳中求阴存，动中求安静，以达阴血随经之目的。梁老常用独参汤、补中益气汤等。其中人参大补元气，黄芪补脾益气，两者合用补气统血之力更强，最适用于气虚失摄之出血。

例2：潘xx，女，58岁，退休护士，于1993年1月1日以腹胀反复出现3年，排黑便1天就诊。患者于1989年始出现腹胀，且多次因症状加重在本院住院，诊断为肝硬化失代偿期。近2年来多次排黑色烂便，钡餐检查示：胃窦粘膜粗乱。胃镜检查示：胃粘膜广泛糜烂充血。1天前因食辛燥之品后又排柏油样黑便`次，每次约大半碗，伴头晕，口干苦，舌红、苔薄黄，脉细数。检查：BP 12/9kPa，大便OB（+++），血WBC 3.78x10⁹/L，腹部B超示：肝硬化声象，脾厚 6.5cm，腹腔液性暗区 2.5cm。中医诊断为血证（便血）。辨证为肝胃郁热、热伤胃络，阴津受损。治以清热泻火，收涩止血。处方：地稔根、紫珠草、生地各30g，茜草根、海螵蛸各20g，旱莲草、黄芩、浙贝母、白芨各15g，大黄、黄连各10g，另冲服三七末、白芨粉各3g，配合输液疗法。服药3天，排大便黄色、条状，化验大便OB阴性。精神转佳，口干苦减轻，舌红干少苔，乃去收涩止血药，改用养阴清热法凋冶。

三、醒肝昏，芳香宣窍宜早，并清热化痰辟泄

肝昏迷即肝性脑病，主要表现为精神错乱，动作反常，进而嗜睡神昏，属中医“癫狂”、“昏迷”范畴。梁老认为，此为正虚邪陷所致。正虚即阴竭阳脱，邪陷即痰热秽浊蒙心。缘厥阴肝木内寓相火，若阴虚火旺，则火炼水液为痰，痰热胶结，木化风火，故阴竭者多为痰热蒙心，夹有虚风，表现为烦躁身热，甚则怒目狂叫，肢体震颤或抽搐，口臭便秘，喉有痰声，舌红、苔黄干。而太阴脾土靠肾温煦，若脾肾阳虚，则阴寒内盛，水湿不运，痰浊内生，故阳脱者多为秽浊蒙心，并有寒凝，表现为情志淡漠，行为呆滞，或朦胧嗜睡，昏迷不醒，口有秽气，舌淡、苔白腻。由于肝昏迷病情险恶，因此梁老主张要早期诊断和及时积极治疗，且尽可能使用中西医结合的方法。中医辨治方面，他常用芳香宣窍法，合理使用“三宝”和苏合香丸有利于减轻精神症状，延缓或阻止进入昏迷期，及促使昏迷病人苏醒。对痰热蒙心者。常选用安宫牛黄丸，并配合苦寒泻下，重坠豁痰，镇肝熄风。煎剂以黄连温胆汤、三黄泻心汤加减为多，加用羚羊角骨、干地龙、珍珠母等。待痰火清化，则改用甘寒柔润，滋阴生津，壮水之主，以制虚火，水不足则余焰难消，切忌一攻再攻。对秽浊蒙心者，常选用苏合香丸，并配合甘补温阳，辟秽涤痰，祛寒化浊，以求痰浊之源得杜，心窍为之开宣，清灵之性复，神明有所主。煎剂多用参附汤合涤痰汤，加黄芪、干姜、肉桂等。待痰浊化，神志清后，亦可继续甘温峻补，激发命火，振发脾胃，以防蒙心之痰再生。

例3：潘xx，女，60岁，于1994年11月25日以腹胀反复5年，尿急痛伴发热2夭，烦躁不安1天就诊。患者近5年来因反复出现腹胀、排黑便而住院诊治，已确诊为肝硬化失代偿期。2天前出现尿急痛、发热，于就诊当天早上出现烦躁不宁，坐立不安，言多不达意，肢阵常挛搐，口臭难闻。查：舌质红、苔黄腻，脉滑数。体温38℃，定向、计算及理解力严重障碍。巩膜皮肤黄染，腹部移动性浊音。化验尿常规白细胞（+），血WBC 6.8x10⁹/L，N 0.88，A/G倒置，DBIL 16umol/L，TBIL 30umol/L。HBsAg阳性。腹B超示：肝硬化，少量腹水。诊断为肝功能衰竭、尿路感染诱发肝昏迷（l级）。此属中医癫狂，辨证为痰热蒙闭心窍，兼肝风内动，治以清热化痰开窍熄风，口服安宫牛黄丸。另处方：大黄、石菖蒲各10g，黄芩、胆南星、竺黄、法半夏、茯苓、枳实各15g，羚羊角骨、绵茵陈各20g，配合西药护肝支持疗法，治疗2天后精神意识恢复正常。为巩固疗效，继续以原方加减治疗。