梁乃津教授治疗溃疡病并出血经验
发布时间：2021-11-25
本文作者：黄穗平，于1996年发表于《新中医》
溃疡病（胃、十二指肠溃疡）最常并发上消化道出血，其表现为黑便甚或呕血，属于中医“血证”范畴。导师梁乃津教授治疗本证经验丰富，善用清热制酸护膜止血法，以大黄、海螵蛸、白芨、珍珠层粉等为基础方，结合辨证配伍，疗效显著。现将其经验介绍如下。
一、配泻火降泄药，治热伤胃络出血
梁老辨溃疡病之出血，重在闻味望舌切脉。尽管病人面色苍白，但口臭口苦，舌红、苔黄，脉数有力，理当辨为火热。“盖动者多由火，火盛则迫血妄行”，“动血之由，唯火唯气”（《景岳全书·杂证漠·血证》），然火有胃、肝之分，胃者多因嗜食辛辣燥热之品致胃火炽盛；肝者多由肝气郁滞而化热犯胃。临床所见，不少病人本有胃热，又有肝郁之火，助长胃热之势，以致热伤胃络，血离经而滋。故梁老辨火热之吐血、便血，属热伤胃络者，治以泻火之法。常用基础方加黄连、黄芩、焦山栀、紫珠草等以泻实火，方中诸药以苦味泻火降泄以求止血，尤大黄走下，降泄力强，最为常用。若火热伤阴见口干舌燥者，宜加生地，既可清热凉血，又防苦味之品燥而伤阴；若为胃阴不足，虚火灼络致出血者，则用基础方加生地、麦冬、玄参、知母、紫珠草等，而不用芩、连、栀等苦寒燥湿药。
例1：谭XX，男，15岁，学生。患者平素学习紧张，常以饼干为餐。4年来常见胃脘疼痛，今因食辛辣之品后呕吐咖啡样物2次，并排黑色柏油样大便而就医。刻下：面色苍白，口干口苦口臭，舌红、苔黄厚，脉弦数。查BP 14/9kPa，血RBC 2.35X109/L，Hb 60g/L，大便潜血（++++）。胃镜示：十二指肠球部0.8cm大的溃疡（A1期），球腔变窄。中医诊断为血证（吐血、便血）。辨证为肝胃郁热，热伤胃络。治以清热泻火，收涩止血。处方：大黄、黄连、焦山桅子各109，黄芩、白芨、海螵蛸各15g，紫珠草、蒲公英各30g。水煎凉服。另冲服白芨粉3g，珍珠层粉2支，每日3次。结合禁食、输液。治疗后2天无吐血及排大便，第3天排大便转黄色，潜血试验阴性，出血止。
二、伍活血祛瘀药，治胃络血瘀出血
活血祛瘀止血法创始于明代李梴。他在《医学入门·卷之五·血类》中提出：“血来未多，必有瘀于胸隔，必先消瘀，而后凉之。”其后清·唐容川也提出消瘀为治疗失血四大法则之一。祛瘀法是否适用于溃疡病出血?梁老认为中医最强调辨证施治，对于便血色黑，量不甚多，迁延多日，出血后胃痛仍不止，舌质黯或有瘀点（斑）者，应结合活血祛瘀法。祛瘀可开通阻血之络，胃腑脉络通畅，血能随经运行，出血乃止。但所用之药，要选用活血祛瘀又能止血之品，如田三七、血竭、茜根、蒲黄、云南白药等，而不宜用活血动血之川芍、红花、桃仁等。此外，因瘀血可阻滞气机，气机壅塞又加重血瘀，两者相互影响，形成恶性循环。故消瘀止血时要遵唐容川之言“以散气为止血之法”，适加行气之品，选用枳壳、郁金、延胡索、佛手等，但量不宜多，选一、二味而已。
例2：马XX，女，74岁，退休工人。患者有20多年胃脘痛史，开始为空腹时多作，近来胃痛呈持续性，固定拒按。近周出现排黑色大便，呈条状，量不多，日1次，遂就诊.伴见面色晦暗，胃院痛，口干苦，舌暗红有瘀点、苔薄黄，脉细涩。查BP正常，血RBC 2.69x1012/L，Hb 83g/L，大便OB（++）。胃镜示：十二指肠球部见1cm大小的凹陷性溃疡，披厚腐苔，周边充血肿胀明显.中医诊断为便血、胃痛.辨证属胃络血瘀，血不循经。治以收涩止血，消瘀行气，处方：白芨粉、三七末各3g（均冲服），珍珠层粉（冲服）2支，大黄、郁金、延胡索各10g，生地、紫珠草各30g，海螵蛸、茜根各15g，血竭5g。水煎服，每日1剂.服药3剂，便血止，胃痛消。1周后复查血常规RBC 3.63X1012/L，Hb 112g/L。后继续治疗溃疡病。
三、佐补气养血药，治气随血脱出血
大多数溃疡病出血量并不甚多，而无气血脱证。但部分病人肝胃火盛，卒暴失血，致气随血脱，出现面色苍白，爪甲无华，虚汗淋漓，四肢厥冷，头晕心悸，脉速无力诸症。梁老认为，此时病人虽然口气秽臭，舌苔黄厚，但证情已由火热向气脱转变，邪实致正虚，证候错综复杂，治当扶正祛邪，在清热收涩止血的同时，急予补气固脱，正所谓：“有形之血，不能速生；无形之气，所当急固”（《医贯·血症论》）。固真气，脱可挽。常用独参汤、或参芪汤、参附汤等。笔者据此更常用参麦液、生脉液注射剂稀释后静脉输入，收效更快。所用汤剂在基础方上可加党参、黄芪等。方中虽有苦寒之大黄，又有甘温之参芪，但寒温补泻，各取所用，最适用于寒热错综，虚实夹杂之患者。此外“气为血帅，血为气母”，气摄血，血载气。补气可固脱摄血，养血也可生发精气。故补气时应养血，梁老常选用阿胶烊服。对于气随血脱之溃疡病出血，最好要结合输血治疗，以挽救病人生命为重。
例3：黄xx，女，48岁，工人。平素无胃脘痛史。近1个月因嗜食辛热之品出现四肢关节疼痛，服用温通胶囊、刺五加片、野木瓜片等治疗。就诊当天早上出现排大量柏油样大便，头晕心悸，汗出肢冷，面色苍白，口干且臭，舌红、苔黄，脉数无力。查BP 11/7kPa，血RBC 2.90X1012/L，Hb83g/L，大便OB（++++），胃镜示：十二指肠球腔0.7cm大小凹陷性溃疡，并附有新鲜血痴，周边充血肿胀。中医诊断为便血，辨证为胃热伤络，气随血脱，治以清热收涩止血，补气生血固脱。处方：大黄、黄连各10g，黄芩、海螵蛸各15g，生地黄、紫珠草各30g，边条参（另炖）10g，阿胶（烊）20g。水煎凉服，每日1剂。另服白芨粉3g，珍珠层粉1支，每日3次。结合禁食、补液，治疗2天大便转黄色，OB阴性。无头晕肢冷，精神体力好转.调治半个月，面色红润，复查血RBC 3.38X1012/L，Hb 105g/L。继续调治溃疡病。