梁乃津用清热通腑法治疗胆石症并发症的经验
发布时间：2021-11-25
本文作者：黄穗平，于1996年发表于《新中医》
胆石症并发症起病急骤，症见多端，变化迅速，病势凶险，乃属危重急症。我院梁乃津教授善用清热通腑法治之，每获良效。梁老认为：胆为奇恒之府，内藏清精之液，以通降下行为顺。肝与胆相表里，肝主疏泄，参与胆汁分必与排泄。倘若情志所伤，外邪所犯，则肝胆失于疏泄；或饮食不节，脾伤湿生，妨碍肝胆疏泄；肝胆气机失畅，泌泄胆汁阻滞，气血胆汁结聚不散，积于肝胆发为胆石。胆石所成，更阻气机，湿浊易生，郁滞化热，湿热蕴结，熏蒸肝胆，阻滞中焦，郁遏胆道，热毒内陷，产生各种变证。现将其代表性的病案介绍如下。
一、胆石症并发急性胆囊炎
赵xx，女，67岁。1994年5月23日初诊。患者右胁持续性疼痛伴发热恶寒1周。刻诊时身黄、目黄、尿黄，口干苦，胃纳差，大便秘结，舌红、苔黄厚，脉弦数。体查：T39.4℃，右上腹压痛，墨非氏征阳性。化验：WBC 11X109/L，杆状细胞0.05，分叶核细胞0.70；DBIL 36μmol/L，TBIL 54.8μmol/L。B超与CT示：胆囊增大，胆囊壁增厚，左叶胆管结石。西医诊断为胆石症并发急性胆囊炎。中医诊断“胁痛”、“黄疸”。证属肝胆湿热蕴结熏蒸。治当清热祛湿，行气通腑。处方：大黄（后下）10g，芒硝（冲服）3g，柴胡、龙胆草各12g，黄芩、山栀子、川楝子、枳壳各15g，绵茵陈、金钱草、车前草各30g，甘草6g。水煎服，每日1剂。并配合静脉输液。3天后胁痛明显减轻，发热恶寒消退。再服3剂，胁痛缓解，黄疸消失。复查血常规及血清胆红素均在正常范围。
按：胆石症最常并发急性胆道感染，如胆囊炎、胆管炎。中医认为其发病之理乃胆石影响胆之通降，胆道郁滞，湿热内生，蕴结不通，不通则痛；湿热交蒸，胆汁外溢，故作胁痛、黄疸（阳黄）。正如《灵枢·胆胀论》曰：“胆胀者，胁下痛胀，口干苦，善太息”，及《临证指南医案·疸》曰：“阳黄之作，湿从火化。”其病机特点在于郁（胆郁）、滞（气滞）、热（湿热），故梁老主张治以开胆郁，通气滞，清湿热。方用承气汤类合龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减。本案辨证准确，用药精当，故获效迅速。
二、胆石症并发急性胰腺炎
苏xx，男，55岁，1995年1月20日初诊。患者反复右胁肋部疼痛3年。1个月前曾因胁痛加重伴身黄、目黄、尿黄住院检查，诊断为胆囊结石、胆道感染，经治疗症状缓解出院。此次因左上腹剧痛伴黄疸1天就诊。伴口干苦，胃纳差，大便秘结，舌红、苔黄腻，脉弦滑。体查：左上腹压痛，腹肌稍紧张，右上腹无压痛，墨非氏征阴性。化验：血常规正常，血清淀粉酶779U碘比色法，尿液淀粉酶1560U碘比色法，DBIL 24μmol/L，TBIL 52μmol/L。腹部B超和CT示：胆囊结石。西医诊断为胆囊结石并发急性胰腺炎。中医诊断“腹痛”、“黄疸”，辨证为湿热阻滞中焦熏蒸肝胆。治以清热祛湿，行气通腑。处方：大黄（后下）10g，虎杖、枳实、延胡索、郁金、黄芩各15g，绵茵陈、金钱草、车前草各30g，柴胡10g，木香（后下）6g。配合禁食补液。治疗5天，腹痛缓解，黄疸消退。化验血清、尿液淀粉酶与血清胆红素等均正常，急性胰腺炎告愈。
按：胆源性急性胰腺炎往往在胁痛之后出现持续性上腹部剧痛，伴血清、尿液淀粉酶增高，属中医“腹痛”范畴。梁老认为，肝胆结石在内，则碍肝胆疏泄，胆汁郁滞不畅，脾胃升降失常，中燕腑气不通，精微酿成湿浊，湿郁化热，湿热蕴结，气机不通，不通则痛，故发腹痛。若湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢亦可伴发黄疸。病机特点为脾胃中焦气结，湿热结聚邪实。甚可致血行不通，气血逆乱，发生厥闭脱证，危及生命。对于这种大病重症，梁老敢于用峻药，行气降气，因势利导，釜底抽薪，使气畅腑通，邪有出路。常用方为承气汤类、大柴胡汤以及清胰汤，合并黄疸加茵陈蒿汤。关键在于早用足量。
三、胆石症并发阻塞性黄疸与肝损害
池xx，女，37岁。1994年8月22日初诊。患者右胁部疼痛伴身黄、目黄、尿黄反复3年，加重4天。既往有胆囊结石史。本次因饮食不节，右胁痛发作继而出现黄疸，身黄色鲜明，伴身热口苦，大便干结，舌红、苔黄腻，脉弦数。体查：右上腹压痛，未扣及包块，墨非氏征阴性，肝区叩击痛，肝脾肋下未扣及。化验：血常规正常，DBIL 68μmol/L，TBIL 130μmol/L，SGPT 2000.4nmol·S-1/L，SGOT 966.86nmol·S-1/L。HAV-IgM、HBsAg及HCV均阴性。腹部B超示：胆囊多发性结石，胆总管上段结石并扩张。西医诊断为胆石症并阻塞性黄疸，肝损害。中医诊断“黄疸”、“胁痛”。证属湿热阻遏胆道。治法宜清热祛湿，利胆通腑。处方：大黄（后下）10g，黄芩、枳壳、鸡内金、白芍、郁金、延胡索各15g，柴胡、木香（后下）各10g，金钱草30g，田七末（冲）3g。水煎服，日1剂，结合静脉输液。治疗10天，胁痛明显减轻，黄疸口渐消退，精神胃纳好转。后以原方加减一、二味，连服20剂，胁痛缓解，黄疸完全消退。复查血清胆红素、转氨酶均正常。腹部B超与CT示：“胆囊多发性结石”、“未见胆管扩张”。阻塞性黄疸及肝损害治愈。
按：中医认为，此症乃结石存内，阻遏胆道，一则易滋生湿热，熏蒸肝胆；二则使胆汁不循常道，反而上行泄越，外浸肌肤则身黄，上染睛目则目黄，下注膀脱则尿黄。若结石湿热胆汁郁滞日久，气血不通致肝之脉络瘀阻，出现胁下痞块，腹部青筋暴露，红丝赤缕等症。所以，梁老治疗本症抓住湿热瘀阻，胆道不畅之病机要点，用清热祛湿、行气活血，泻下畅胆之法，方用大柴胡汤加郁金、延胡索、木香、三七、丹参等行气活血祛瘀药，证药合拍，因而获效。