梁乃津教授辨治老年胃溃疡经验
发布时间：2021-11-25
本文作者：黄穗平，于1996年发表于《新中医》
老年胃溃疡具有症状隐匿、痊愈较难、并发症多、易于癌变等特点，属于中医“胃痛”、
“痞满”等范畴。我院全国名老中医药专家梁乃津主任医师认为本病属本虚标实、虚实挟杂之证，治宜通补并用，疗效卓著。现将其辨治本病的经验介绍如下。
一、本为脾胃虚弱，标系气滞血瘀
老年胃溃疡主要症状为胃脘痛，但不少患者仅是进食后胃脘胀满，或胃纳不佳，甚或以排黑色烂便而求诊。其发病及症状特点之因，梁老归咎于老年脾胃虚弱，反应性差。中医认为，脾胃属中焦，同属于土。脾为脏属阴，主运化升清，喜燥而恶润；胃为腑属阳，主受纳和降，喜润而恶燥。老年脾胃虚弱，则以脾气虚和胃阴虚为多。若脾气虚弱，健运失职，不为胃升清，胃失和降，气机不畅，则致胃痛痞满纳呆等症。
脾失统摄，血外溢随粪而下则排黑便。若胃阴不足，也可因胃失润降，虚热伤络而致上述等症。由此可见，脾气虚与胃阴虚均可致病。因脾胃以膜相连，脾胃之气赖脾胃之阴以生，脾胃之阴赖脾胃之气以化，气阴两者相互依存，相互协调，才能完成正常的纳化升降功能。所以，梁老认为本病之脾气虚与胃阴虚病机并不是孤立的、对立的，而是在致病过程中密切联系。脾气虚可因气不化津致胃阴虚，胃阴虚可因影响脾阴而累及脾气。临床上脾气虚与胃阴虚同时存在者甚多，只是两者孰轻孰重而已。因此，本病的发病基础为脾胃虚弱，或气虚，或阴虚，或气阴两虚。然而，“气为血帅”，“气行则血行”，老年胃溃疡之血瘀病机除与脾胃虚弱，升降失常，气机不畅所致外，更重要的是因老年形气俱虚，无力推动血行，或因老年阴血亏虚，脉络枯涩不畅，以致出现后期的胃痛持续，痛有定处，伴有黑便，舌质紫黯，脉涩等血瘀见证。
这是因虚致实，本虚标实的病理过程。气虚阴虚导致气滞血瘀是本病病机的主要环节。部份患者可因气郁日久化热，血瘀日久结毒，病情加重，发生变证。梁老认识本病病机与现代医学认为年老机体免疫机能减退，胃粘膜血流量缓慢，胃粘膜屏障及胃动力功能减弱，幽门螺杆菌感染，胃粘膜异型增生与肠上皮化生等病理机制是相吻合的。
二、治以健脾养胃，行气活血清毒
基于对老年胃溃疡病机特点的认识，梁老在确定治疗大法上通补并用，主以健脾益气，养阴益胃，兼以行气活血，清热解毒。在补法中，梁老常用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参；用叶天士的甘凉润燥法以养阴益胃，方用沙参麦冬汤加味，酌加石斛、玉竹。对于脾胃气阴两虚者，则根据病人阴阳所偏，或补阳气为主，兼以养阴；或养阴津为主，兼以益气。通过气阴兼顾，补气以生津，养阴以化气，脾气得升，胃得润降，清升浊降，出入有序，胃则安和。在通法中，梁老认为气滞血瘀为标病，多是继发于脾胃虚弱，所以治气虚所为者，通过温补脾胃，振奋元气，可畅通气机，推血运行，甘温益气寓于行气活血之内；治阴虚所为者，通过甘凉阴柔，滋润增液，可生发胃阴，濡畅胃络，寓滋阴养胃于润降畅血之中。但对于气滞血瘀证重者，这些补虚行气化瘀之法尚不足用，还要兼以行气活血，标本同治。在选理气药方面，因脾升胃降赖肝气冲和而顺达，梁老常选用入肝经、辛散苦降且能行血中之气药，如郁金、延胡索、香附等。因脾胃升降影响中焦气机出入，常根据升降失常选用调节气机药，如脾虚下陷者加柴胡、升麻等以升清，对胃失和降者加橘皮、法半夏等以降浊。因气郁日久可化热，化热者加柴胡、黄芩以清郁热。在选活血药方面，除常用行气活血之郁金、延胡索外，还根据血瘀寒热属性选用其他药物，如瘀热者，选赤芍、丹皮，阴虚内热配生地、玄参等。血瘀寒凝者，用川芍、五灵脂等，脾胃虚寒配桂枝、干姜等。因三七、血竭较为平和，祛瘀且止血，故临床最常用，尤伴黑便者。若溃疡面积大，恐有癌变者，则要祛瘀解毒，选加三棱、莪术、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草等。梁老认为在运用行气活血清毒之法时，一定要在健脾养胃的前提下酌情选用，扶正以祛邪，祛邪不伤正。从现代药理研究分析，这种通补并用法能提高机体免疫功能，改善胃粘膜血液循环，增强胃粘膜保护作用，调整胃肠运动及分泌功能，抑杀幽门螺杆菌，逆转胃癌前病变等，故不失为治疗老年胃溃疡的重要法则。
三、病案举例
例1：李xx，男，93岁，退休工人，于1995年6月26日因“排黑色烂便3天”，初诊。患者平素并无胃院痛史，但常口干多饮，大便干结。于就诊前3天无诱因下出现排黑色烂如柏油样大便，每日2~3次，每次约小半碗，伴头晕目眩，神疲乏力，面色㿠白，口干甚，胃纳差，舌质黯红、苔黄干，脉细数。查：BP13/9kPa，腹平软，剑突下压痛，肠鸣音亢进，化验大便潜血（+++），血RBC 2.8x1012/L，Hb 82g/L。纤维胃镜示：胃体上部后壁见1个1.2cmx1.2cm的溃疡，表披腐苔，周围充血肿胀，少许渗血。病理活检为“胃体慢性溃疡”。中医诊断为便血，辨证为胃阴不足挟瘀，瘀热损伤胃络。治以养阴畅血，凉血止血。处方：生地、地稔根、紫珠草各30g，玄参、麦冬、茜根、海螵蛸各15g，大黄6g，田七末（冲服）3g。连服3剂，大便转黄色条状，口干减轻，但仍疲倦乏力，面色苍白。改方为太子参30g，沙参、麦冬、石斛、海螵蛸、郁金、延胡索、佛手、白芍各15g，阿胶（烊）20g，田七末（另冲）3g。加减调治2个月，精神胃纳佳，面色转红润，大小便正常，复查胃镜为“胃溃疡愈合期”。
例2：许xx，男，60岁，退休工人。于1995年6月27日因胃脘胀痛反复2个月来诊。患者2个月前因饮食生冷后出现了胃脘胀痛，以餐后或下午多发，伴嗳气，无泛酸，偶而出现呕吐胃内容物，神疲乏力，口淡不欲饮水，胃纳差，大便溏，舌质淡黯、苔薄腻，脉弱无力。纤维胃镜示：胃体2cmx3cm凹陷性溃疡，表披厚苔，周边充血肿胀。病理活检示：慢性溃疡病，未见恶性变。中医诊断胃痛、痞满，证属脾胃气虚，气滞血瘀。治以健脾益气，行气活血。处方：黄芪、党参各30g，白术、茯苓、枳壳、郁金、五灵脂、苏梗各15g，蒲黄、柴胡、川芍各10g，砂仁6g。经服5剂，胃胀痛明显减轻，精神胃纳好转。继续调治半个月，胃胀痛缓解，胃纳可，大便常，但口略干，舌淡少津。复查胃镜示：胃体溃疡缩小为1.5cmx2cm。再以上方去茯苓、川芍、蒲黄、砂仁，加沙参、麦冬、三棱、莪术各15g，调治2个多月后，复查胃溃疡已愈合。