梁乃津从肝论治肠易激综合征经验
发布时间：2021-11-25
本文作者：黄穗平，于1996年发表于《新中医》
肠易激综合征（IrritableBowelsyndrome，简称IBS）是消化内科常见且难治疾病。主要病理是异常的神经体液因素导致肠运动和分泌功能紊乱。中医认为本病与脾、肾、肝诸脏失调有关，治多以抑肝扶脾补肾之法。导师梁乃津主任医师则根据中医脏腑相关理论，着重从肝论治本病，取得满意的疗效。现将其经验总结于下，供同道参考。
一、从肝论治IBS的理论依据
中医认为，肝属木，脾属土，肝脾之间具有相克关系。若肝疏泄太过，肝强凌弱，横逆脾土，或疏泄不及，木不疏土，土壅失运，均可致脾失健运，出现脾胃病。IBS以慢性腹泻，便秘、腹痛及精神经症状的交替或综合出现为特点，属于中医脾胃病的范畴。梁老认为本病的发生与肝密切相关。
1、腹泻与肝的关系
正常生理情况下，脾的运化功能有赖于肝之疏泄。肝疏泄有度，则水谷精微正常输布全身，残余糟粕正常下传大肠。《素问·宝命全形论》所谓“土得木而达”就概括了此点。若情志所伤，肝疏泄失常，肝气乘脾或土失木疏，均可导致脾失健运，肠排泄糟粕异常，泄泻乃作。正如《景岳全书，泄泻》所云：“凡遇怒气便作泄者，必先以怒时挟食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”《血证论》也云：“木之性主于疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，濡泄中满之症，在所不免。”可见，泄泻可因肝之疏泄功能失常而致。
2、便秘与肝的关系
便秘，或便秘与腹泻交替常见于IBS病者。情志所伤，肝气郁结，气机不畅，升降失调，肠传导失职，粪便内停，久之为秘。《证治要诀·大便秘》有云：“气秘者，因气滞后重迫痛，烦闷胀满，大便结燥而不通。”除气秘外，尚有阴结、阳结均与肝有关。因肝肾同源，均属下焦。若肝郁日久化热，灼烁阴津，或肝之阴血素虚，津失输布，大肠失润，以致大便干结而难排。若肝经虚寒，肾阳受累，温煦无权，寒自内生，凝滞肠道，亦致排便艰难。正如《景岳全书·秘结》中所说：“下焦阴虚，则精血枯燥，津液不行而肠腑干槁，此阴虚而阳结。下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，阴凝于下，此阳虚而阴结也。”
3、腹痛与肝的关系
IBS以乙状结肠激惹为多，故常伴左下腹痛。中医称“少腹痛”。少腹为肝足厥阴经所过部位，其痛多与肝有关。而腹痛的发生，有“不通则痛”“不荣则痛”和“不松则痛”之说。少腹痛与肝之虚实有关。若情志所伤，肝失疏泄，气机不畅，经脉不通，不通则痛。若肝郁日久，内耗阴血，或肝阴素虚，经脉失养，不荣亦痛。正如《金匾翼》云：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚缺荣，则经脉失养而痛。”《素问·举痛论》亦曰：“脉寒则缩蜷，缩路则脉细急，则外引经络，故卒然而痛。”这种少腹痛既可因肝经虚寒，寒引络脉，挛缩而痛，又可因肝失疏泄，气机不畅，阳郁于里，温通失职，肠肌急引，不松而痛。
二、从肝论治IBS的常用方法
基于对IBS发病机理的认识，其根本在肝体，变化在肝气，表现在脾胃肠，梁老着重从肝论治本病。肝实者宜疏泄肝气，肝虚者宜养暖肝体，旨在调肝之用。
1、疏肝解郁法
肝郁失疏，木不疏土，土壅失运，大便异常。其症候特点为：大便不调，或稀烂便，次数多，但量少；或大便干结，排出不爽，有后重感。常伴院腹胀痛不舒，嗳气太息，夜寐不安，妇女月事不调。舌淡红、苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁为主，方选四逆散、柴胡疏肝散加减。腹泻者加藿香、白术、茯苓，以祛湿实大便；便秘者加用槟榔、沉香、郁李仁以降气通大便。
2、抑肝缓急法
疏泄太过，肝强凌弱，肝脾不和，大便异常。其症候特点为：常因情绪激动或饮食过急而出现腹痛欲便，甚则腹痛奔迫，便质稀烂，便后痛解。舌淡红、苔薄白少津，脉弦细缓。治宜抑肝缓急，兼以扶脾，方选痛泻要方、芍药甘草汤加味。
3、滋肝养阴法
肝阴不足，水亏火旺，灼伤津液，大肠失润。其症见：大便干结，腹痛不甚，头晕心悸，咽干欲饮，头面阵热，夜寐不安，舌质红干、少苔或无苔，脉细略数。治宜滋养肝阴，润肠通便。方选滋水清肝饮合增液汤加减。
4、暖肝温阳法
肝经虚寒，累及肾阳，脾失温煦，运化失常或阴寒凝滞。腹泻者伴腹中冷痛，肠鸣泄泻，五更为多，饮冷诱发，形寒肢冷，舌淡、苔白，脉沉细。便秘者见少腹冷痛，大便艰涩，小便清长，四肢不温，腰脊痠冷，舌淡、苔白，脉沉迟紧。治宜暖肝温阳。腹泻者方选暖肝煎合四神丸加减；便秘者方选暖肝煎合济川煎加减。
此外，因肝为风脏，肝气常挟风；且肝性刚烈，肝郁日久可化热；而肝经虚寒，寒自内生；脾因肝疏泄失常而健运失职，可生湿成痰致滞。故IBS患者常因不同的证型而兼有风、热、寒、湿、痰、食滞诸症。兼风者，肠鸣如雷，腹痛奔迫欲便，大便稀烂，脘痞口渴，舌红、少苔，脉弦细。宜加用防风、地龙、钩藤等以泄肝之风；兼热者，泻下不爽，大便黄褐臭，肛门灼热，烦热口渴，小便黄短，舌红、苔黄，脉数。腹泻时加黄连、救必应；便秘时加大黄、芦荟叶，以清泄肝脾之热；兼寒者，腹中冷痛，喜温热敷，形寒肢冷，舌淡、苔白，脉沉或紧。可加桂枝、熟附片、台乌药等以祛寒温中；兼湿者，泄泻水样，胸闷食少，肢体倦怠，舌苔白腻，宜加苍术、白术、茯苓、车前、藿香等以燥湿化湿；兼痰者，大便夹多量白色粘液，状如冻胶，宜加法半夏、陈皮、石菖蒲等以导痰化浊；兼食滞者，大便含未消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔厚腻，脉滑。宜加谷芽、麦芽、神曲、布渣叶等以消食导滞。
三、病案举例
例1：廖XX，女，21岁，学生，1991年4月11日初诊。患者于1年前因学习紧张而出现经常左下腹疼痛，大便稀烂，日行2~3次，无粘液，以考试前复习时症状加重，伴心烦失眠，胃纳不佳，但无明显消瘦。舌质红、苔黄腻，脉弦数。曾化验T3、T4；均正常，腹部B超正常，纤维结肠镜检查示：结肠激惹现象，未见器质性病变。西医诊断为结肠易激综合征。中医诊断：泄泻、腹痛。辨证为肝气乘脾，大肠湿热。治以抑肝扶脾，清热燥湿。处方：白芍、太子参、珍珠母各30g，郁金、佛手、延胡索、白术各15g，川黄连、木香（后下）、蕾香、布渣叶、防风各10g。每日1剂，水煎服，连服7剂，腹痛缓解，大便条状，每日1次，心烦失眠减轻，胃纳增进。嘱注意合理安排学习休息，适当体育锻炼，保持乐观情绪。
例2：姜XX，女，39岁，干部，1991年5月9日初诊。患者于8年前因工作劳累而出现经常左下腹痛，大便稀烂，日行多次，早上为甚。稍吃生冷或瓜菜则症状加重，伴腹冷感，喜热敷，疲倦乏力，肠鸣肢冷。舌质淡、苔白滑，脉沉。近日经纤维结肠镜检查未发现大肠器质性病变，钡餐示小肠蠕动加快。西医诊断为肠易激综合征。中医诊断为泄泻。辨证属下焦虚寒，脾失温煦。治以暖肝温肾，升发清阳。处方：黄芪、党参各30g，补骨脂、益智仁、台乌药、白术、云苓等各15g，干姜、五味子各10g，吴茱萸、小茴香、肉豆蔻各6g，肉桂3g（焗服）。每日1剂，水煎温服，连服5剂，左下腹冷痛缓解，大便成形，日1~2次，精神体力好转。继续用暖肝煎合四神丸加减调治。