梁乃津教授辨治单纯性便秘的经验
发布时间：2021-11-25
作者：黄穗平，1996年发表于《新中医》
便秘，尤其单纯性便秘在临床上十分常见。对此即使注意增加摄取膳食纤维及水份，便秘也往往难于解除，故治疗多用泻药通便。但这只求效于一时，且有愈泻愈秘之可能。导师梁乃津教授根据大肠性喜润泽，传导糟粕以通降为顺的特点，认为中医药治疗本病应以油润滑肠，行气降气为主。常选用火麻仁、郁李仁、柏子仁及枳壳（或枳实）、厚朴、木香（或沉香）等，结合辨气血阴阳虚实加减化裁治疗本病取得较好的疗效。
一、气机郁大肠滞之便秘
刘XX，女，38岁。因便秘反复1年，于1992年3月28日初诊。患者于1年前因精神紧张后出现排便困难，间中服便塞停片治疗，但停药后便秘反复。近因忧思过度致便秘加重，多日一行，状若羊矢，排便艰辛，时要用“开塞露”塞肛刺激直肠排便。伴心烦寐差，胁肋不舒，时而嗳气，无腹痛腹胀，舌淡红、苔白略厚干，脉弦滑。体查：心肺正常，腹部无异常体征，纤维结肠镜检查未发现大肠器质性病变。诊断为单纯性便秘。处方：火麻仁30g，郁李仁、柏子仁、北杏仁、郁金、枳壳、厚朴、合欢皮、槟榔各15g，木香（后下）10g、柴胡各10g。水煎服，日1剂。连服5剂，大便通畅，隔日1解。再以原方加减治疗2个月，服药期间大便正常，诸症悉除。停药后3个月跟踪观察，大便一直正常。
按：本病古称“气秘”，乃因紧张忧思，久坐少动等致肝脾气机郁滞，大肠传导失职。其症候特点为便秘发作及加重与情志异常有关，多伴心烦寐差，或脱胁胀满。正如《奇效良方·秘结》云：“气秘者，因气滞后重迫痛，烦闷，胀满，大便结燥而不通”。治宜行气导滞为主。因气郁而化热，伤津肠失润，则兼以润肠通便。方中柴胡、枳壳、郁金、木香、合欢皮疏理肝脾之气；槟榔、厚朴破气导滞；火麻仁、郁李仁、柏子仁、北杏仁润肠通便。其中北杏仁配枳壳可宣利上焦肺气，上窍开泄则下窍自通矣。柴胡与枳壳相合，升降胃肠气机，清解肝之郁热。近年来胃肠动力学研究也证实枳壳、枳实、厚朴、木香等理气类中药确有促肠动力作用；火麻仁、郁李仁等润肠药除了有润滑粪便作用外，还有促肠蠕动作用。
二、阴津亏大肠涩之便秘
叶XX，男，63岁。于1995年12月18日以便秘反复2年，加重2个月初诊。患者平素嗜食煎炸辛燥之品，近2年来常便秘，服用“泻药”或用“开塞露”才能畅排大便。近2个月来便秘加重，每周才排1次大便，量少质硬，排便艰辛，有时致肛裂出血，伴口干欲饮，无腹痛胀。舌红、苔薄黄干，脉细数。体查：心肺正常，腹部无异常体征，纤维结肠镜未发现大肠异常。诊断为单纯性便秘。处方：生地、火麻仁、黄芪各30g，熟地、玉竹各20g，郁李仁、柏子仁、北杏仁、麦冬、玄参、枳壳、川厚朴各15g，木香（后下）10g。水煎服，日1剂。服药1周，大便较易排出，3日1解，再以原方加减治疗半个月，大便始转为软条状，口干减轻。继用益胃汤、沙参麦冬汤、地黄汤等加减调治。
按：梁老认为阴津虚便秘主要病机为脾阴不足，大肠津亏，小肠液涸。病因除了肝肾之水不足，脾阴亦庄外，还可因饮食不节、忧思劳倦而耗伤脾胃之气阴。正如《脾胃论》云：“大肠主津，小肠主液，大肠小肠受胃之营气，……，若饮食不节，胃气不及，大小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”治疗此类型便秘，一方面要用甘寒（或甘凉）滋养脾阴，药用生地、麦冬、玉竹、石斛、花粉等增液行舟；另一方面要参考《伤寒论·辨阳明病脉证并治》的“脾约”证治，方用脾约九（即麻子仁丸）润肠通便。因脾阴与脾气关系密切，气津同源，故养脾阴之时可兼益脾气，加用黄芪、党参、太子参等以求益气生津。本案证属年老肾水亏应，水不济火，再因嗜食辛燥，灼伤胃津，损及脾阴，肠涸燥涩致大便秘结。故治以滋阴润肠，并酌加少重行气药，使气机流动，便秘得通。
三、阳气衰大肠痹之便秘
汤XX，女，55岁。以大便难排半年于1991年12月2日初诊。患者平时工作较忙，饮食不定时，半年来大便多日1行。且临厕努挣乏力，排便时间常在30分钟以上，粪质时硬时软，量不多。伴头晕气短，疲倦乏力，腰膝痠软，小便清长，无腹痛，胃纳欠佳。舌淡、苔白略腻，脉弱无力。体查：心肺正常，腹部无异常体征，纤维结肠镜未发现异常。诊断为单纯性便秘。处方：黄芪、肉从蓉、党参、白术、火麻仁各30g，怀牛膝、郁李仁、枳壳各15g，柴胡、石菖蒲、木香（后下）各10g，升麻6g。水煎服。日1剂，服药5天，大便通畅，精神较佳，无头晕气短，胃纳增进，去郁李仁、川厚朴，加菟丝子、益智仁各20g。调治2个月，大便正常，无任何不适感。
按：肺为华盖，主一身之气，肺与大肠相表里，肺气的强弱与大肠传导息.息相关。然脾土为后天之本，生化之源，升降之枢，脾气旺才能生金，升清降浊。否则，正如《内经》所云：“中气不足，溲便为之变。”故梁老认为，大便异常，与肺脾关系密切。本病案乃属肺脾气应，升降之气壅塞，大肠推动乏力，气机痹阻，阻碍清气上升及浊气下降。其症状特点为：大便不通，临厕努挣乏力，身倦气短。故治宜补益肺脾之气，升清阳，降浊阴。方选黄芪汤、补中益气汤加减，粪便燥结者应配伍油润滑肠药。方中黄芪为君补气升阳，使中气斡旋；党参益气健脾，加柴胡、升麻以助黄芪升提清阳，木香配石菖蒲开窍通肠痹，用大量白术配枳壳取“枳术丸”之意，可健脾益气通便；升麻配枳壳升清阳而宽肠下气，配怀牛膝则升清气而降浊阴。因肾司二便，患者年近八七，肾气渐虚，腰痠尿多，故用熟地、肉苁蓉、菟丝子、益智仁等以补肾缩泉以利排大便。诸药合用，补气升阳，通痹降浊，缩泉润肠，故能奏效。