吉良晨教授以理脾法治疗肝硬化腹水的经验
发布时间：2021-11-25
本文作者：张北平、黄穗平，发表于《新中医》2005 年第 23 卷第 4 期
吉良晨教授，北京中医医院内科主任医师，教授，首批国家名老中医，兼任中华人民共和国国家基本药物领导小组成员，卫生部药典委员，中国中医药学会内科脾胃病专业委员会名誉主任等职。 吉老21 岁即悬壶济世于京都，从事中医临床教学工作已50 余载，擅长中医内科疑难杂症，尤善于脾胃用药。我们有幸拜师于吉老，通过跟其查房，授课，拜读其验案录，常惊羡他临床辨证之切要，用药之精当，疗效之独特。现将他以理脾法治疗肝硬化腹水的经验总结报道如下。
一、病虽在肝，实为脾失健运
肝硬化腹水属于中医 “臌胀” 范畴，是中医风、痨、臌、膈四大顽症之一，病情缠绵难愈。 臌胀是 根据腹部膨胀如鼓而命名，早在《内经· 灵枢水胀篇》 就有 “腹胀 ……色苍黄，腹筋起，此其候也” 的记载，由于病因病机不同，又有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”、“虫鼓” 之称，但气、血、水三者互相牵连为患，仅有主次之分，而非单独之病。 吉师认为本病病因比较复杂，病机往往虚实互见，但均与肝脾有关，而病变中心主要在脾，这是因为肝病日久，有乘克脾土之转归，《金匮要略》 因此而总结出“见肝之病，知肝转脾，当先实脾”的规律。 《内经·素问至真要大论》 曰：“ 诸湿肿满，皆属于脾。” 说明湿与脾的关系非常密切。 湿郁中焦，影响脾运，或脾阳（气）虚，中土不运，导致三焦不通，决渎 失职，进一步妨碍水液之运行，致湿郁于中，引起肿满，前者为邪气为病，后者为本气自病，但总以妨碍脾之运化，脾失所司，则津液气化凝滞，肿满随之而生，臌胀多由此发。总之，吉师认为本病病因虽较复杂，但病机总 关乎脾，或湿郁困脾，或脾虚湿停。
二、治当理脾，先运脾后健脾
关于臌胀的治疗古今历来多有歧见，有主张攻逐水饮的，有倡用温阳化气的，有强调活血祛瘀的，或主张攻补兼施者。吉师认为本病主要由于脾之运化有碍引起，故治疗当以理脾为主，脾能得以运化，水湿无从而生。 因此，吉师治疗本病，常以运脾法为先，邪去胀消后再健脾运化、 扶正培本至为重要。
运脾，临证常用张锡纯之 “鸡胗汤” 、 “鸡胗茅根汤” 加减，张氏认为：“是臌胀者，当以理脾胃为主也。” 吉师亦有此观点。 方中鸡内金善化有形瘀积，直入于脾；白茅根，系取其行气利水之作用，正如张锡纯所云：“气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之，善利水又善理气，故能佐鸡内金，以奏殊功也。” 加减之法为：1、有气滞之证，制厚朴、 炒莱菔子、 炒陈皮当用，厚朴用生姜一味加工的名姜厚朴或制厚朴，入脾、 胃、 大肠三经，有下气散满、燥湿破积之功用；陈皮、 砂仁等乃促脾胃运化、升发中焦气机之品，常佐以炒莱菔子、 炒谷麦芽等。 2、有血瘀之证，南红花、 酒丹参、 炒桃仁当用，均取入血行肝之效。3、有积块之证，炙鳖甲、 京三棱、 蓬莪术当用，炙鳖甲为醋炙酥用，入肝脾二经，有滋阴潜阳、 软坚散结、消狝瘕的作用；京三棱、 蓬莪术均能破血，配伍使用，可加强消坚破积之力。 吉师强调，攻坚破积之剂，用之不当，易使正气受伤，故对虚弱之人应与参、 芪同用，以顾护 正气。 有黄疸者则又重用绵茵陈，以其能入足太阳 膀胱经，泄脾胃之湿热，使邪从下解。
邪气胀满消除后，当以健脾为主，临证常用四君子汤，此方出于 《太平惠民和剂局方》，吉师用其验之临证甚效。 健脾之中，吉师喜加生姜、 大枣，生姜“解郁调中，畅胃口，而开痰下食”，用生姜少许佐使群药殊有奇功；大枣乃脾经血份之药，“补剂加用之，以发脾胃升腾之气”。姜枣同用健运脾胃，调运中州甚佳。
三、逐水虽猛，但决不可妄为
肝硬化鼓胀多属水臌，腹水增长较快者，病势 急迫，非逐水不足以缓其急迫，但此只用于正气未伤，饮食不减，溲少便秘，体实者。 祛邪，认为运用逐水攻下治臌胀，应当视病人的体质和标本缓急，权宜暂用，掌握用量，小量开始，逐渐增加药力，衰其大半而止。 决不可任意妄为，以免逐水攻下既伤脾胃，更损人体阴津。在选方药上，如有可攻之证，欲攻下者，亦不可妄投十枣汤、 舟车丸之属，可参考傅氏决流方（黑牵牛子、 制甘遂、 肉桂、 车前子）。方中黑牵牛子、 制甘遂逐水，肉桂温通肾阳，车前子利水而不伤阴，共奏温阳逐水之功。 因阳虚腹水是为顺候，阴虚腹水乃属逆候，病情更为深层，阴虚隐生内热，阳气亦易浮动。 阴津不足，血脉枯涩，脉络不畅，易出现热伤血络，邪陷心包，致消化道出血及肝性脑病。 故有“阳虚易治，阴虚难疗” 之经验之谈。
四、典型案例
例 1：隋××，男，72 岁。 腹胀已有月余，不时疼痛，纳少不甘，望之两眼晕黄，阴囊水肿按之 凹陷，便干3 日未行，小溲色黄而短，近3 年来一直咳吐白痰，口干不喜饮水，舌苔白黄厚腻，质地紫暗，脉弦滑数。吉师分析此证属于脾被湿困，健运无权，以致水湿郁滞化热，下注肾囊则阴肿，上行熏蒸则发黄，形成臌胀瘀结黄疸。 治当健脾散结，利湿行水，理气化瘀，从中焦论治。 采用鸡胗茅根汤加减，药用炒白术9g，鸡内金 15g，京三棱9g，蓬莪术9g，炒槟榔12g，杏仁泥 12g，炒桃仁泥 12g，鲜茅根 30g。服药3 剂腹痛见差，仍感腹胀，目暗色黄已很明显。湿热内蕴向上熏蒸无疑，随按上方减炒槟榔加绵茵陈 30g，炒谷麦芽各 9g，鲜茅根加至60g，又服 3 剂，小便已利，颜色由深变浅，大便亦畅，腹胀减轻。守上方继服 6 剂，小溲更畅，腹胀大减，囊肿全消，脉滑数之象已不明显，且目黄亦消除。 因舌瘀紫色未退，仍按上方服用，服至 30 剂，病已去七八，纳食知味，舌苔白腻，质色较暗，腹部稍硬，胀感已除。原方去茵陈，茅根减至 30g，加入生黄芪 30g，嘱其继服以促后效，防止复发。
例2：张××，女，42 岁。 腹胀如鼓，已有数年，两胁胀痛，按之触之有硬块（肝脾肿大），小便短少，口渴饮水不下，纳食欠甘，食后胀甚，腹如抱瓮，肢怠乏力，经来色暗有块，舌苔薄黄，质地暗紫，脉沉细弦。 吉师分析认为此属于肝脾两虚，气滞血瘀，水失运化，致成臌胀之症。 治当补益肝脾，理气活血，运化行水。 采用 《衷中参西录》张氏“鸡胗茅根汤” 加减，以生鸡内金 15g，炒白术12g，白茅根 30g 为基础，根据病情加生姜片 3g，干姜片 6g，川桂枝 6g，全当归 9g，酒丹参 30g，南红花9g，水红花子15g，制厚朴 15g，广郁金12g，炙鳖甲30g 等理气活血、 消狝散结之品进退服用，坚持治疗近 2 年，证候逐渐减轻，最后腹水全部消失，原经西医诊断为“肝硬化腹水”，化验肝功能不正常，血浆蛋白倒置，病情已趋危笃，经以调补肝脾、 理气活血、 软坚散结、 运化水湿之法，选用上方药物治疗后，鼓胀尽除，肝功亦已恢复正常，体质转佳，效果巩固。