中医皮肤病的望诊
发布时间：2021-05-15
望诊
皮肤病大都发生于人体体表，有形可见，因此皮肤病的望诊内容更为丰富，除了中医所说的望神色、望步态、望舌外，对皮肤病来说更重要的是望皮损。如皮疹发生的部位，皮疹的形态、大小、颜色、排列、境界等对诊断都有意义。
（一）望皮肤损害
皮肤损害是指可被他人看到或触摸到的皮肤、黏膜病变，皮肤损害可分为原发性和继发性两种。
1．原发性损害
原发性损害是由皮肤病理变化直接产生的，不同的皮肤病具有不同的原发性损害，这对皮肤病的诊断有重要意义。常见的原发性损害有以下几种。
（1)斑疹 此是皮肤限局性的色素改变，既不高起，也不凹陷，直径小于1—2cm。而直径超过20n者称为斑片。斑疹根据颜色不同，可分为红斑、色素沉着斑、色素减退斑和出血斑(瘀斑)。
红斑是局部毛细血管扩张、充血所引起，压可褪色，可以是感染、化学、物理因素引起的皮肤炎症，如丹毒、接触性皮炎等；也可以是皮肤血管发育异常所致，如血管痣。色素沉着斑，呈褐色或黑色，因真皮或表皮中色素增加所致，如雀斑、黄褐斑、黑痣。色素减退斑，如花斑癣、白癜风等。出血斑(瘀斑)，因皮内出血，血液进入真皮组织所致，初起时鲜红色，渐变为紫蓝色至黄褐色，压不褪色。
（2)丘疹 此是一限局性隆起皮面的实质性的损害，可因皮肤炎症或代谢产物沉积引起，直径1一般小于0.5cm。
不同皮肤病的丘疹可以有不同的特点。如丘疹顶部可以是尖的、圆的、扁平的或中间凹陷如脐窝的；丘疹底部可以是圆形、多角形或不规则形；颜色可以是红色、紫色、黄色、白色等等。介乎于丘疹和斑疹间，稍隆起的损害，称斑丘疹。在丘疹顶部有小水疱或小脓疱时，称为丘疱疹或丘脓疱疹。
（3）斑块 此是较大的或多数丘疹融合而成的，面积大于2cm的扁平、隆起、浸润性损害。
（4)风团 此是限局性水肿性损害，苍白、淡红色或暗红色，周围有红晕，大小、形态不一，常呈伪足状。发作较急，存在时间短暂，数小时内可完全消退，不留痕迹，常有剧痒。
（5)结节 可因真皮或皮下组织炎症，或代谢产物沉积引起，是圆形或椭圆损害。直径超2-3cm者，称肿块。
（6)水疱 此是含有液体、高出皮面的损害。直径小于0.5cm的，称水疱；直径大于0.5cm的，称大疱。不同的皮肤病，水疱有不同的特点，水疱发生在皮肤的位置有深、有浅，疱壁有厚、有薄，可紧张或松弛。如白癣，水疱发生在表皮角质层下方，疱壁薄、易破。单纯疱疹、天疱疮，水疱发生在棘层内。大疱性类天疱疮、多形红斑，水疱发生在表皮下，疱壁较厚，不易破。疱内含血液的称血疱。
（7)脓疱 此是含有脓液的疱。脓疱可以是原发性损害，如脓疱疮、脓疱型银屑病；也可以由丘疹、水疱发展而来，如脓痱、天疱疮继发感染等。
（8)囊肿 此是含有液体或半固体的囊性损害，圆形或椭圆形，触之有弹性感。
2．继发性损害
继发性损害可由原发性损害发展而来，也可以是治疗或机械损伤(如搔抓)引起。
（1）鳞屑 此是脱落的表皮细胞。在病理情况下，由于角化过度、角化不全或水疱干涸等发生脱屑。鳞屑大小、形态不一，可以是细糠状的，如单纯糠疹；也可以是大片、云母状的，如银屑病。
（2）浸渍 皮肤长时间浸泡在水中或处于潮湿状态而变软、变白、起皱。浸渍的表皮易脱落。
（3）糜烂 此是指表皮的破损，露出潮湿面。可由于水疱、脓疱或浸渍后表皮脱落而成，因表皮基底层仍存在，故容易愈合，不留瘢痕。
（4）溃疡 皮肤缺损深达真皮或皮下组织。可由结节、肿瘤溃破或外伤所致，愈后留下瘢痕。
（5）皲裂 此是皮肤出现的浅状裂痕。因皮肤干燥、炎症、弹力降低或角质层增厚引起，可累及表皮，也可累及真皮，常引起疼痛，多见于掌、跖、口角、肛门等处。
（6）抓痕 因搔抓或外伤，使皮肤抓破或擦伤，形成线状的表皮及真皮浅层缺损。
（7）痂 此是皮肤创面处浆液或脓液与皮肤碎屑、细菌、药物等混合，干涸而结成的附着物。痂因组成不同，而呈不同的颜色，如暗红色的血痂，黄色的脓痂。
（8）瘢痕 此是溃疡愈合后，新生的结缔组织修复而成。轮廓与先前的损害一致，明显隆起，较硬的称增生性瘢痕。较正常皮肤凹陷、松弛、柔软的，称萎缩性瘢痕。
（9）苔癣样变 此是由表皮增生，真皮炎症细胞浸润而形成的斑块。表现为皮肤肥厚，色素沉着，纹理加深，皮丘呈多角形小丘疹聚集成片，边界清楚，常剧痒。
（10）萎缩 可为表皮或真皮萎缩，也可两者均萎缩，严重时累及皮下组织。表皮萎缩见表皮菲薄、淡红色、透明，可见扩张的毛细血管。真皮萎缩见局部皮肤凹陷。
３．皮损的主要特征
（1）形态大小：应观察是皮疹是扁平或是隆起或凹陷于皮面，皮损形态是圆形、椭圆形、环形、多角形，抑或不规则形、地图形或花瓣形等；高起皮面的皮损可呈球形、半球形，或突起如鸡冠状、菜花状；亦有中央微隆起似面镜或扁豆状者。皮损的大小描述，高起皮面的皮损可用小至针帽；较大至绿豆、黄豆、豌豆；大至核桃、樱桃、鸽蛋、鸡蛋大小来形容，平面皮疹小者可用点滴、指甲盖、榆钱形容，较大者可用各种硬币形容，更大者可用掌心、手掌等形容，亦可用厘米（或毫米）作单位。
（2）数目：数目较少者，可直接计数；数目多难于计数者，可用少数、较少，多数或较多表述。
（3）色泽：对于皮肤病皮疹不仅应区别何种颜色，而且还应辨别其色调、色泽。例如红色皮损，可因炎症时间的久暂，充血、瘀血的不同，浸润之有无而分别表现为淡红、鲜红、深红、肉红、褐红、暗红、黄红、青红、紫红的不同。有些皮肤色病的皮疹常具有特殊色调，可作为诊断依据，如扁平苔藓皮疹为紫红色，寻常狼疮皮疹为褐红色，梅毒的皮疹为铜红色，盘状红斑狼皮疹为淡红色。皮损色泽可借玻片压诊而决定其为充血、毛细血管扩张或炎性浸润或色素沉着。
（4）表面及基底：皮损表面有的湿润，有的干燥，有的粗糙，有的光滑。表面可有鳞屑、鳞痂、痂皮、伪膜，或有渗出物、分泌物、血液、脓液等。基底有的干洁无炎症，如扁平疣、雀斑；有的炎症明显，如疖、脓疱疮；有的浸润明显，如三期梅毒树胶肿。溃疡基底面有的清洁，如硬下疳；有的则肉芽松弛错乱，如基底细胞癌。
（5）边缘和境界：皮损的边缘有的整齐；有的则呈锯齿形，如玫瑰糠疹；或有蚕蚀、穿凿，如结核性溃疡；一期梅毒硬下疳边缘可隆起。有的境界清楚，如接触性皮炎；有的模糊不清，如急性湿疹等。
（6）部位：不少皮肤病的好发部可作为诊断依据。如银屑病好发于四肢伸侧，特别是肘膝关节部位；颈侧及尾骶部为神经性皮炎好发部位；面部为痤疮好发部位。有的仅局限于一处，接触性皮炎仅见于接触部位，光感性皮炎限于暴露部位，毛周角化只见于毛孔部。有的泛发于全身，如红皮症；有的散发全身，发无定处，如湿疹。
（7）分布及排列：有的皮疹对称发生，如湿疹；有的则限于单侧，如带状疱疹发于一侧不超过中线；有的沿皮神经、血管、或淋巴管排列，如带状疱疹、结节性脉管炎、孢子丝菌病等；有的呈线条状排列，如条纹状苔藓；有由一端向他端发展的蛇行性或性，如匐行疹；多数散在分于于身体广大面积者称为播散性；皮损面积广大，占肢体广大部位者，称为弥漫性；弥漫全身，体无完肤者称为全身性。
（二）望粘膜损害
常见的粘膜皮损有斑块斑点、糜烂、溃疡、皲裂脱屑、色素沉着等。斑块多呈乳白色或灰色，稍隆起。有的斑块是由多数丘疹聚集而成如扁平湿疣。有的斑块可表现为环状或片状如盘状红斑狼疮；有的呈散在丘疹、斑点如皮脂腺异位症。有的斑块表面可网纹状，如扁平苔藓的口腔粘膜损害。斑块表面亦可出现角化或皲裂，如女阴白斑。粘膜的糜烂、溃疡也是常见的粘膜症状，有的伴有明显的分泌物如天疱疮、steven－johson等，有的溃疡面清洁，如复发性阿弗它口炎等。如色素沉着多呈斑点状，黑褐色或黑色如Adison病、恶性黑色素瘤等。
（三）望舌
１.舌质舌质又分为舌色和舌体部分。观察脏腑气血的寒热虚实着重看舌质，观察病邪的深浅、寒热燥湿等主要看舌苔。但是二者不能截然分开的，健康人的舌质一般是略红而润，不胖不瘦，活动自如；舌苔是薄白的，不厚不腻，不滑不燥。病态的舌质可分为红绛紫蓝四种。
（1）红色：舌淡红色表示心脾素虚；淡红而无苔是气阴两亏；红色是表示热证、实证；红而干是胃津已伤；红而干又无苔是津伤更甚；舌鲜红是急性热证；鲜红无苔是阴虚火旺；鲜红而起芒刺是营分热盛。
（2）绛色：舌深红便是绛。热病传入营血则舌为绛色，初期舌绛苔黄白是邪气在气分。未进入营血；全舌鲜绛是心包络受邪，舌绛而中心干是胃火伤津；舌尖独绛是心火盛；舌绛而有大红点，是热毒乖心；绛而光亮是胃阴已绝；若绛色不鲜而干涸，是肾阴已涸；若绛色舌表面似干而摸之觉有津液的，是津亏而湿热上蒸或有痰浊；若绛舌上有粘腻苔，是中焦挟有秽浊的征象。
（3）紫色：舌质紫有寒热之分，色深干枯属热、色浅湿润属寒、舌色紫暗而湿润是有瘀血。
（4）蓝色：舌蓝色多见于气血两亏的重证。
舌体可分为肥大、胖嫩、瘦瘪、肥大而肿胀者，病多属血分或为痰饮或湿热内蕴。舌色紫暗而肿者，是酒毒上壅，或心火上炎，也有因中药毒（药物过敏或中毒）舌肿青紫而暗的；胖嫩的舌体，浮肿娇嫩，舌边有齿痕，不论何种苔色，其病都属于虚；瘦瘪舌是指舌薄而瘦者，此多属虚证。
２．舌苔舌苔在中医辨证中占很重要的位置，舌苔的生成，可分为三方面，一是胃气所生，二是邪气上升，三是饮食积滞所成。正常舌苔由胃气形成，其状薄白而清净，干湿适中，不滑不燥，夏日舌苔稍厚。一般分为白苔、黄苔、灰苔、黑苔。
（1）白苔：是最常见的舌苔，多主风寒湿邪，主表证。薄白而滑是外感风寒，苔白而腻是脾湿不运，苔白面厚是浊气上泛。
（2）黄苔：是里证，是阳明热盛，热在中焦气分。薄黄苔是风邪化热，尚未伤津，黄厚是胃有湿热；黄腻是湿邪结于气分，湿热结于中焦。
（3）灰苔：是黄苔转化而来，是热邪传里的表现。
（4）黑苔：由灰、黄苔转化而来，多主病情危重。
（四）望毛发改变
常见有折断、稀疏、脱落、多毛、少毛或毛发结构导常，如出现结节、纵裂、扭转等，或出现色素导常如白发、灰发、棕色发、红发等。引起毛发改变的原因很多，种族或遗传因素、某些内分泌功能障碍、自身免疫病、外伤、真菌或细菌感染、医源性（如应用细胞毒药物）、物理因子（如过量电离照射、X线照射）、营养不良、精神及心理创伤等均可引起脱发或毛发改变。
（五）望甲损害
甲损害可单独出现，亦可为某种皮肤病或全身性疾病的一种表现。可为先天性、遗传性，亦可为后于性外界因素所致。如先天性外胚叶缺损、先天性无甲症；职业长期磨损、酸碱等化学物刺激、外伤、真菌及细菌感染、缺氧等。全身性疾病及营养不良也可出现甲损害。
甲损害多种多样，有的是生长发育缺陷，如无甲、甲分离、甲肥厚、甲萎缩；有的外形有改变，如匙状甲（反甲）、扁平甲；有的为颜色改变，如白甲、甲白斑、黑甲；有的表面可出现纵嵴、点状凹陷，或出现软化、萎缩。真菌感染可使甲板增厚、粗糙或被破坏呈空龛状。亦可发生肿瘤如甲下黑色素瘤、甲下角化棘皮瘤、血管球瘤等。甲损害常可为全身性疾病的反应，不可忽视。