李老治痹学术思想及类风湿关节炎诊治经验总结
发布时间：2023-05-25
李济仁是首届30位国医大师之一，国家级非物质文化遗产“张一帖”的代表性传承人，同时也是新安医学研究领域的奠基人之一。精擅内、妇科疑难杂症，尤其擅长痹病、痿病、肿瘤等顽疾的诊治，著有《济仁医录》等10余部专著，参与编写了《内经》、《中医基础理论》等高等院校规划教材。李济仁擅长理论与临床并重，从医多年，以《内经》为宗，理论与临证互相阐发，在五体痹病、五脏痿病等专题研究方面硕果累累。
一、李济仁治痹学术思想总结
李济仁精研中医经典著作，擅长结合中医经典古籍的内容指导临床诊治，并运用理论所学及临床实践，对古籍内容进行创新发展。在研究过程中遵循“不薄古更不非今，尚经典尤尚实践”的观念。于痹证方面，李济仁恢复和完善了《内经》五体痹证的体系，著有《痹证通论》等多部痹证相关学术著作。
1.丰富了痹证的内涵
关于“痹”的认识，最常见的是具有经脉气血不通或脏腑气机闭塞这一病理特征者，早在《黄帝内经∙素问》“痹论”篇中就曾提到：风寒湿三气杂至，合而为痹病。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。正所谓“痹”者闭也。有人多把痹证与关节炎等同。李济仁认为此举大大缩小了痹证的范围，对“痹”的含义做了进一步的总结。不仅可以指因气血经络阻闭引发疼痛麻木为特征的一类疾病，还可以指体质、症状或感觉、病因病机。
2.发展完善了五体痹和五脏痹学说
《内经》中对痹证的分类主要有按病位区分的五体痹和按病因病性区分的风寒湿三痹。但后世多言风寒湿三痹，而少言五体痹。针对痹证差异化的特点，李济仁将“五体痹”和“五脏痹”理论进一步完善，将五行、脏腑理论与痹病相结合，以五体痹来认识痹证，使得不同类型的痹证在病位、病性、病因、病机方面有了更明显的区别，直接推动了痹证辨证论治的发展。
五体痹是李济仁治痹思想的精髓。在前人认识的基础上，李济仁对五体痹的认识做了进一步归纳总结。在病因方面，李济仁认为：五体痹的病因主要与正气不足、体质因素、外邪侵袭、季节气候变化、气血分布状态、外伤淤血等相关。
其中，主要外因为风寒湿热等外邪侵袭。邪气乘经脉之虚客入五体，壅滞气血，阻闭经脉。闭于皮则发为皮痹，闭于肌则发为肌痹，闭于脉为则发为脉痹，闭于筋则发为筋痹，闭于骨则发为骨痹。
内因责之于与五体痹相合的脏腑、经络气血虚弱。相较外因而言，内因是痹证发生的先决条件。如某一类型体质的人，患痹时具有向某一证型发展的倾向性。如素体阴盛之人患痹多为寒型，素体阳盛之人患痹多为热型。内外因的共同作用下，痹证得以发病且表现各异。
而五脏痹是对五体痹认识的进一步补充，五体痹是五脏痹的基础，五脏痹是五体痹进一步发展的阶段。它们间不是各自独立、相互不干的，而是同一疾病发展的不同阶段。但同时，五体痹的转归并不是完全固定的，一种体痹可累及多个脏器，形成多种脏痹。
李济仁认为，痹病的基本病变是“瘀”，基本病机是“闭”。“通”是治疗五体痹的基本法则。在此基础上，针对热瘀、寒瘀、湿瘀、痰瘀、虚瘀、实瘀，分别提出了清而通、温而通、渗而通、化而通、补而通等基本治法。并根据疾病特点，进一步提出了温经通络法、疏肌解表法、祛湿疏经法、益气通脉法、温肾健骨法、清热解毒法、消痰逐瘀法、镇静止痛法、虫类搜剔法9种治法。他还制定了辨治顽痹的四条方法，即顽痹从虚辨治、从瘀辨治、从痰辨治、痿痹同病从肝肾论治，取效颇佳。
此外，李济仁结合新安医学研究心得，注重脾胃养护，对于痹病日久的顽疾，提出调补气血、固本培元的思想。在药物的选择上，李济仁常用杜仲、白术、熟地黄等中药调脏腑气血，使人体寒热中正、脾肾气血安和。且善用“藤类治痹”，在健脾补肾基础上，辨清寒热地使用络石藤、海风藤、清风藤等藤类药，在痹症治疗中常发挥独特效果，丰富了五体痹的理论内涵。
二、李济仁治疗类风湿关节炎经验总结
1.李济仁对类风湿关节炎病因病机的认识
类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。其属于中医痹证的范畴，李济仁对痹病的认识以五体痹为框架，致病因素主要与正气不足、体质因素、外邪侵袭、季节气候变化、气血分布状态、外伤淤血等相关。其中，主要的外因为风寒湿热等外邪侵袭。邪气乘经脉之虚客入五体，壅滞气血，阻闭经脉。根据外邪闭阻部位的不同又表现出不同的临床特点。闭于皮则发为皮痹，闭于肌则发为肌痹，闭于脉为则发为脉痹，闭于筋则发为筋痹，闭于骨则发为骨痹。
李济仁认为，痹病的基本病变是“瘀”，基本病机是“闭”。正气不足，外邪侵袭入内，造成气血经脉运行不畅，日久化生痰瘀，胶着于关节，闭阻经络血脉，使关节、肌肉、皮肤、筋骨失于濡养，而出现关节疼痛肿大、僵硬变形、麻木不仁、皮下结节等表现。痹证日久不愈，则气血瘀滞加重，内生痰浊，瘀血痰浊相互胶着，🧘进一步耗伤正气，临床表现纷繁杂乱，病程迁延日久，甚至往五脏痹转化。
正气亏虚是发病的基础，外邪侵袭是主要的诱因。多重因素的影响最终导致了类风湿关节炎的发生和发展。
2.李济仁关于类风湿关节炎辨证分型及方药选择
李济仁认为，痹证辨治既要从大的方面区别归类，又要对局部症状条分缕析。痹证难以短期内痊愈，应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，切不可主方大法变动不息。系统提出了寒热辨治、气血并举、痿痹同治的“三期疗法”。
对于类风湿关节炎，他主张先分寒热，再作分型。提出了治疗早、中期类风湿关节炎的“寒热三期新疗法”，即：主要对类风湿关节炎早期、活动期的寒性疗法(清热解毒，活血通络) ; 针对类风湿关节炎早期、缓解期的热性疗法(补益肝肾，温阳益气) ; 对于类风湿关节炎中期病情复杂、病势迁延的患者，采用寒热并用疗法(脏腑、气血、寒热并治)。
热痹白虎汤或清痹通络饮加减，寒痹桂枝附子汤加减。有研究曾运用中医传承辅助系统对筛选出的84首李济仁治疗类风湿关节炎的处方进行分析，得到治疗活动期类风湿关节炎的高频词药物为青风藤、苦参、萆薢等清热利湿药物，黄芪、当归、鸡血藤、大血藤、乳香、没药等补气活血通络药物; 全蝎、蜈蚣等搜风通络止痛药物; 制川乌、制草乌、桂枝等温经通络止痛药物。李济仁认为，组方中，附子、川乌、草乌不可或缺，不论寒热属性，均可加用。附子一般用量15g以上，用量必须视病情而定，量小则疗效不显著；对于血虚兼瘀者，李济仁善以鸡血藤、活血藤共用；兼风邪表现者，必加川芎祛风行血。
因痹证为内外因共同作用的结果，李济仁认为治痹不仅要重视驱邪，还要重视调理脏腑功能，补益气血，非常注重调理脾胃，尤其是病痹日久者，常用补益脾胃之品，选用党参、白术、山药、薏苡仁之类。
此外，李济仁还特别讲究服药的时间，痹证功能障碍多在晨起为著，疼痛多在夜间为甚，故服药当以晨初起及睡前各服一次为宜，有利于有效发挥药物的作用。
3.经验分析
3.1熟读经典，守正创新
李济仁是我国《内经》学科的带头人之一，年少时便开始熟读经典，对《内经》更是反复研读，从《内经》中领悟诊治的精髓，并随着理论功底的加深，将经典中的理论与时代相结合，发展了经典著作的内涵，让中医经典散发出新的活力。
3.2理论与临床并重
李济仁能做到在学术上的诸多成就，离不开理论与临床的并重。凡临床有所悟、有所想、有所得，他均会均述诸笔端，寒热并用、气血并举、从络辨治痹证；益肾养肝、健脾和胃、养血舒筋治疗风湿病；痿痹合病重调肝肾等观点，均离不开理论的探索和临床的验证，经过六十多载临床孜孜不倦的沉淀，最终形成了李济仁特有的治痹经验，造福百姓。
——张磊
参考文献
[1]李济仁,仝小林.李济仁痹证通论[M],北京:中国科学技术出版社,2017:170.
[2]张镜源.李济仁学术评传[M],北京:中国盲文出版社,2015:96.
[3]张昭,范为民,李艳等.基于数据挖掘的李济仁教授治疗活动期类风湿关节炎用药规律分析[J],中国实验方剂学杂志,2016,22(8)221-225.
[4]谷绍飞,陈苗,李艳.国医大师李济仁教授治疗类风湿关节炎用药规律研究[J],中国中医药信息杂志,2017,24(9)87-90.
[5]杨永晖,李艳,胡谦.基于关联规则和复杂系统熵聚类研究李济仁治疗类风湿关节炎用药规律[J],中华中医药学刊,2015,33(12)2973-2975.
[6]张昭.基于数据挖掘的李济仁教授治疗类风湿关节炎病案的回顾性研究[D],安徽:皖南医学院,2016,35-45.
[7]倪寅.运用李济仁教授“寒热辩证”思想治疗类风湿关节炎的临床疗效观察总结[D],安徽:皖南医学院,2017,34-39.
一、李济仁治痹学术思想总结
李济仁精研中医经典著作，擅长结合中医经典古籍的内容指导临床诊治，并运用理论所学及临床实践，对古籍内容进行创新发展。在研究过程中遵循“不薄古更不非今，尚经典尤尚实践”的观念。于痹证方面，李济仁恢复和完善了《内经》五体痹证的体系，著有《痹证通论》等多部痹证相关学术著作。
1.丰富了痹证的内涵
关于“痹”的认识，最常见的是具有经脉气血不通或脏腑气机闭塞这一病理特征者，早在《黄帝内经∙素问》“痹论”篇中就曾提到：风寒湿三气杂至，合而为痹病。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。正所谓“痹”者闭也。有人多把痹证与关节炎等同。李济仁认为此举大大缩小了痹证的范围，对“痹”的含义做了进一步的总结。不仅可以指因气血经络阻闭引发疼痛麻木为特征的一类疾病，还可以指体质、症状或感觉、病因病机。
2.发展完善了五体痹和五脏痹学说
《内经》中对痹证的分类主要有按病位区分的五体痹和按病因病性区分的风寒湿三痹。但后世多言风寒湿三痹，而少言五体痹。针对痹证差异化的特点，李济仁将“五体痹”和“五脏痹”理论进一步完善，将五行、脏腑理论与痹病相结合，以五体痹来认识痹证，使得不同类型的痹证在病位、病性、病因、病机方面有了更明显的区别，直接推动了痹证辨证论治的发展。
五体痹是李济仁治痹思想的精髓。在前人认识的基础上，李济仁对五体痹的认识做了进一步归纳总结。在病因方面，李济仁认为：五体痹的病因主要与正气不足、体质因素、外邪侵袭、季节气候变化、气血分布状态、外伤淤血等相关。
其中，主要外因为风寒湿热等外邪侵袭。邪气乘经脉之虚客入五体，壅滞气血，阻闭经脉。闭于皮则发为皮痹，闭于肌则发为肌痹，闭于脉为则发为脉痹，闭于筋则发为筋痹，闭于骨则发为骨痹。
内因责之于与五体痹相合的脏腑、经络气血虚弱。相较外因而言，内因是痹证发生的先决条件。如某一类型体质的人，患痹时具有向某一证型发展的倾向性。如素体阴盛之人患痹多为寒型，素体阳盛之人患痹多为热型。内外因的共同作用下，痹证得以发病且表现各异。
而五脏痹是对五体痹认识的进一步补充，五体痹是五脏痹的基础，五脏痹是五体痹进一步发展的阶段。它们间不是各自独立、相互不干的，而是同一疾病发展的不同阶段。但同时，五体痹的转归并不是完全固定的，一种体痹可累及多个脏器，形成多种脏痹。
李济仁认为，痹病的基本病变是“瘀”，基本病机是“闭”。“通”是治疗五体痹的基本法则。在此基础上，针对热瘀、寒瘀、湿瘀、痰瘀、虚瘀、实瘀，分别提出了清而通、温而通、渗而通、化而通、补而通等基本治法。并根据疾病特点，进一步提出了温经通络法、疏肌解表法、祛湿疏经法、益气通脉法、温肾健骨法、清热解毒法、消痰逐瘀法、镇静止痛法、虫类搜剔法9种治法。他还制定了辨治顽痹的四条方法，即顽痹从虚辨治、从瘀辨治、从痰辨治、痿痹同病从肝肾论治，取效颇佳。
此外，李济仁结合新安医学研究心得，注重脾胃养护，对于痹病日久的顽疾，提出调补气血、固本培元的思想。在药物的选择上，李济仁常用杜仲、白术、熟地黄等中药调脏腑气血，使人体寒热中正、脾肾气血安和。且善用“藤类治痹”，在健脾补肾基础上，辨清寒热地使用络石藤、海风藤、清风藤等藤类药，在痹症治疗中常发挥独特效果，丰富了五体痹的理论内涵。
二、李济仁治疗类风湿关节炎经验总结
1.李济仁对类风湿关节炎病因病机的认识
类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。其属于中医痹证的范畴，李济仁对痹病的认识以五体痹为框架，致病因素主要与正气不足、体质因素、外邪侵袭、季节气候变化、气血分布状态、外伤淤血等相关。其中，主要的外因为风寒湿热等外邪侵袭。邪气乘经脉之虚客入五体，壅滞气血，阻闭经脉。根据外邪闭阻部位的不同又表现出不同的临床特点。闭于皮则发为皮痹，闭于肌则发为肌痹，闭于脉为则发为脉痹，闭于筋则发为筋痹，闭于骨则发为骨痹。
李济仁认为，痹病的基本病变是“瘀”，基本病机是“闭”。正气不足，外邪侵袭入内，造成气血经脉运行不畅，日久化生痰瘀，胶着于关节，闭阻经络血脉，使关节、肌肉、皮肤、筋骨失于濡养，而出现关节疼痛肿大、僵硬变形、麻木不仁、皮下结节等表现。痹证日久不愈，则气血瘀滞加重，内生痰浊，瘀血痰浊相互胶着，🧘进一步耗伤正气，临床表现纷繁杂乱，病程迁延日久，甚至往五脏痹转化。
正气亏虚是发病的基础，外邪侵袭是主要的诱因。多重因素的影响最终导致了类风湿关节炎的发生和发展。
2.李济仁关于类风湿关节炎辨证分型及方药选择
李济仁认为，痹证辨治既要从大的方面区别归类，又要对局部症状条分缕析。痹证难以短期内痊愈，应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，切不可主方大法变动不息。系统提出了寒热辨治、气血并举、痿痹同治的“三期疗法”。
对于类风湿关节炎，他主张先分寒热，再作分型。提出了治疗早、中期类风湿关节炎的“寒热三期新疗法”，即：主要对类风湿关节炎早期、活动期的寒性疗法(清热解毒，活血通络) ; 针对类风湿关节炎早期、缓解期的热性疗法(补益肝肾，温阳益气) ; 对于类风湿关节炎中期病情复杂、病势迁延的患者，采用寒热并用疗法(脏腑、气血、寒热并治)。
热痹白虎汤或清痹通络饮加减，寒痹桂枝附子汤加减。有研究曾运用中医传承辅助系统对筛选出的84首李济仁治疗类风湿关节炎的处方进行分析，得到治疗活动期类风湿关节炎的高频词药物为青风藤、苦参、萆薢等清热利湿药物，黄芪、当归、鸡血藤、大血藤、乳香、没药等补气活血通络药物; 全蝎、蜈蚣等搜风通络止痛药物; 制川乌、制草乌、桂枝等温经通络止痛药物。李济仁认为，组方中，附子、川乌、草乌不可或缺，不论寒热属性，均可加用。附子一般用量15g以上，用量必须视病情而定，量小则疗效不显著；对于血虚兼瘀者，李济仁善以鸡血藤、活血藤共用；兼风邪表现者，必加川芎祛风行血。
因痹证为内外因共同作用的结果，李济仁认为治痹不仅要重视驱邪，还要重视调理脏腑功能，补益气血，非常注重调理脾胃，尤其是病痹日久者，常用补益脾胃之品，选用党参、白术、山药、薏苡仁之类。
此外，李济仁还特别讲究服药的时间，痹证功能障碍多在晨起为著，疼痛多在夜间为甚，故服药当以晨初起及睡前各服一次为宜，有利于有效发挥药物的作用。
3.经验分析
3.1熟读经典，守正创新
李济仁是我国《内经》学科的带头人之一，年少时便开始熟读经典，对《内经》更是反复研读，从《内经》中领悟诊治的精髓，并随着理论功底的加深，将经典中的理论与时代相结合，发展了经典著作的内涵，让中医经典散发出新的活力。
3.2理论与临床并重
李济仁能做到在学术上的诸多成就，离不开理论与临床的并重。凡临床有所悟、有所想、有所得，他均会均述诸笔端，寒热并用、气血并举、从络辨治痹证；益肾养肝、健脾和胃、养血舒筋治疗风湿病；痿痹合病重调肝肾等观点，均离不开理论的探索和临床的验证，经过六十多载临床孜孜不倦的沉淀，最终形成了李济仁特有的治痹经验，造福百姓。
——张磊
参考文献
[1]李济仁,仝小林.李济仁痹证通论[M],北京:中国科学技术出版社,2017:170.
[2]张镜源.李济仁学术评传[M],北京:中国盲文出版社,2015:96.
[3]张昭,范为民,李艳等.基于数据挖掘的李济仁教授治疗活动期类风湿关节炎用药规律分析[J],中国实验方剂学杂志,2016,22(8)221-225.
[4]谷绍飞,陈苗,李艳.国医大师李济仁教授治疗类风湿关节炎用药规律研究[J],中国中医药信息杂志,2017,24(9)87-90.
[5]杨永晖,李艳,胡谦.基于关联规则和复杂系统熵聚类研究李济仁治疗类风湿关节炎用药规律[J],中华中医药学刊,2015,33(12)2973-2975.
[6]张昭.基于数据挖掘的李济仁教授治疗类风湿关节炎病案的回顾性研究[D],安徽:皖南医学院,2016,35-45.
[7]倪寅.运用李济仁教授“寒热辩证”思想治疗类风湿关节炎的临床疗效观察总结[D],安徽:皖南医学院,2017,34-39.