李济仁痹证通论-五体痹历代研究学习心得
发布时间：2023-05-25
痹病的病名起于《黄帝内经》，发展于历朝历代。理论的发展离不开积累和突破，正是有了无数医家的不断补充完善，才让痹病的理论框架逐渐成型，形成了现代的五体痹理论体系。
早在先秦至汉时期，《黄帝内经》的出现奠定了五体痹的理论基础。《黄帝内经》作为中医四大经典之首，涵盖了那个时代对人体生理、病理、诊断以及治疗的认识基础。其理论来源于中国古人对生命现象的长期观察、大量的临床实践以及简单的解剖学知识。在病名方面，《黄帝内经》提出了皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五种痹病名称；在病因方面，提出了内因为脏腑虚弱，经脉气血不足，外因为风寒湿三气侵袭，外伤瘀血。后世对于五体痹的病名及病因的发挥多以此为基础。
有关五体痹的治疗原则，在《黄帝内经》中并没有专门的论述，书中提到“使邪得出病乃已”，“病在气，调之卫；病在血，调之络”，“邪之所凑，其气必虚”等原文，李老根据文献整理，针对《黄帝内经》中有关五体痹的治疗提出了“明辨寒热、逐邪务尽；和调气血、谨守病机；顾护阴血，把握病位”的原则，起到了提纲挈领的作用。虽然在病因方面，五体病的发病无外乎内因跟外因导致，但五体痹发病部位不同，五体痹传入脏腑而成五脏痹的预后也大不一样，治疗上亦当有所区别。这一点，在1000多年前的《黄帝内经》中就已经开始萌芽。虽然《黄帝内经》中有关具体治疗的篇幅较小，但仍提到了针刺疗法、寒痹熨法、按摩疗法、放血疗法等治疗痹病的方法，而这些方法有些至今仍在临床使用。
张仲景的《金匮要略》奠定了五体痹治疗的方剂学基础。《金匮要略》是《伤寒杂病论》的杂病部分，是我国现存最早的论述杂病诊治的专著，书中载方262首，后世誉之为“方书之祖”，足见其重要性。《金匮要略》以杂病为主，并没有专篇论述五体痹。但张仲景从致病因素入手，主要发展了三痹说：即风寒湿三痹；根据风、寒、湿三邪的特点辨证论治，创制了麻黄加术汤、防己黄芪汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤等经典方剂，为后世治疗痹病留下了宝贵的经验，其中部分方剂至今仍在临床使用且有较好的疗效。
方剂的配伍离不开药物，药物疗效的确立离不开中药学的发展。与《黄帝内经》同时代的《神农本草经》对痹病的发展同样重要。其作为目前已知的最早的中药学著作，虽然全书仅记载了365味中药，但其疗效记载多数真实可靠，至今仍有很多记载的中药是临床常用药物。《神农本草经》不仅记载了风寒痹、湿痹、风湿痹等病名，还记载治痹药物80种，其中，上品药物37种，中品药物27种，下品药物16种；虽然书中对于上品、中品、下品药物的认识与现代不完全一致，但从当时的时代背景下，对于推动痹病治疗的发展是有非常大的作用的。
与上面三部巨作同时代的另一本著作是《中藏经》，虽然没纳入中医四大经典之中，但关于痹病的认识，改书中有了进一步的发展。《中藏经》十分强调脏虚在体痹发病中的决定性作用，对每一体痹都详细论述气病因病机、证侯和治法；在病名方面的论述也有所不同，如皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹在此书中依次称为气痹、肉痹、血痹、筋痹、骨痹。所论痹证包括了内中风的证侯，如“或言语謇涩，或半身不遂或口眼偏斜等”。相对来说，《中藏经》继承了《黄帝内经》天人相应、顺应自然，以阴阳为总纲的思想，同时也发展了阴阳学说。其确立了脏腑辨证论治体系，总结了各种疑难杂病论治大法，从理论到临床有一整套完整的理论，为痹病的研究加砖添瓦。
到了隋唐宋金时期，中医学有了较大的发展，产生了许多影响后世的专著。《诸病源候论》是证候学专著，为我国第一部论述各种疾病病因、病机和证候之专著。此书继《内经》、《难经》、仲景著作之后，使中医理论更为丰富。关于病因病机方面的论述有诸多新意，使中医病因学说趋于系统、全面。在这本书中，对五体痹的证侯描述无发挥，病因病机阐述有新意。如对于《内经》中关于“在于肉则不仁”的解释，《诸病源候论》的解释是：凡不仁者，由荣气虚，卫气实，风寒入于肌肉，使气血行不宣流。其状搔之皮肤如隔衣是也，诊其寸口脉缓，则皮肤不仁。相对于《内经》来说，其对于病因病机的论述有了更加具体和深刻的见解，有利于进一步指导治疗。
针对五体痹的预后转归，《千金方》提出了“六极”的概念，书中“六极”指的是六种极度虚损的病证，包括气极、肉极、脉极、筋极、骨极、精极。此书中将体、脏痹等归为六极门下。强调由“痹”到“极”，由实到虚的演变发展过程，如骨极描述的是骨痹进一步发展累及肾的结果。从理论上来说，《千金方》对于五体痹有了新的认识，但这种认识存在局限性，其所描述的“六极”状态更符合虚劳的范畴，主要是内伤所致，与五体痹的实质存在一定差异，而且其内容与五脏痹存在一定交叉，理论创新不多。
宋朝经济发达，官方对于医学发展的推动起到了很大作用。《圣济总录》为官修中医方剂著作，征集成书当时民间极医家所献医方汇编而成，载方约2万首，既有理论，又有经验，内容极为丰富。是现存最早、最多又最系统记载五体痹、五脏痹方剂的医书，共载五体痹方32首，悉以《黄帝内经》为本，次列证侯、方剂及用法，为五体痹辨证论治奠定了基础。在当时的条件下，官方力量的介入，对于推动医学巨作的发展起到了积极的作用，这一点宋朝是是一个典型的例子。
以上这些著作都是当时条件下，官方或民间对于痹病认识的总结，凝聚了诸多医家的经验，对后世关于痹病，尤其是五体痹的发展奠定了基础。而后世各家关于痹病理论的说法又为丰富痹病的诊治经验提供了不同的参考。
如金、元时期的攻下派代表医家张子和，主张汗、吐、下治痹说。攻下派的理论重点是“祛邪为主，邪去正自安”。强调了外邪致病以及祛邪法的重要性。在张子和之前，有通过汗法治痹的，但吐、下法罕见。张子和提出的治痹四步骤是吐、泄、汗、行经和血。诸如“大人小儿，风寒湿三气合而为痹，及手足麻木不仁者，可用郁金散吐之；吐讫，以导水丸通经散泄之；泄讫，以辛温之剂发散；汗出，则可服当归、芍药、乳没行经和血等药，如不愈，则便不宜服此药等”。在治痹理论上进行了大胆的创新，推动了痹病治疗手段的发展。
到了明清时期，各家学说的发展更加活跃。张介宾提出“痹证总由真阴虚说”。张介宾作为温补派大师，其最具代表性的理论是“阳非有余”“真阴不足”“人体虚多实少”等，治疗上注重补益真阴元阳，慎用寒凉和攻伐之品，其善用地黄扶正通痹，对于体虚患痹及久痹虚羸之人有重要指导意义。叶天仕作为温病学家的代表，其关于温病的“卫气营血”理论影响深远，与此同时，他还擅长治疗各种疑难杂症，对于痹病，他提出“久痹须以搜剔动药说”，其治法通络为主，以“通”为用，善用虫类治疗久痹、顽痹。常用药物全蝎、地龙、蜣螂、水蛭、蜂房、虻虫、蚕沙等，新中国成立后的第一届国医大师朱良春老也是一位善用虫类药治疗痹病的大家，从传承的角度来看，叶天仕的治痹理论对后世治疗风湿顽痹有较大的指导价值。清代王清任擅长活血化瘀额，基于解剖实践对气血理论做了新的发挥，治痹要牢牢抓住“瘀”之一基本病理，同时，他还认为血瘀与气虚有密切关系，提出“活血化淤治痹说”，治疗上以补气活血（虚瘀）、逐瘀活血（实瘀）为主，并创制著名治痹方剂——身痛逐瘀汤，至今仍在临床使用。王孟英则提出“从痰治痹说”，强调“活法从心”，反对教条化以成方困活人。学过中医基础的人都知道，痰既是病理产物，也是致病因素，痰留滞于关节经络，阻滞气机，不通则痛，且痰瘀可互相勾结，导致各类临床表现。痹病日久也可化生痰瘀，进一步加重病情。针对痹病特点，王孟英在前人基础上提出了新的见解，擅长化痰祛瘀，常用胆南星、橘络、竹沥、丝瓜络等清热化痰之品，治痹有独特经验。
中医对于痹病的认识延续上千年，李老关于五体痹的认识及综合了前人的经验，也有自己的心得体会，以发展的眼光去认识和发展痹病，是我辈学习的榜样。
——张磊