肩凝症病案一例
发布时间：2018-06-12
肩凝症，由气滞血凝而得名，且多因肩部感受风寒而引致，故亦称为漏肩风，现代医学称之为肩关节周围炎，以50岁左右多见，故又有“五十肩”、“老膀缝”之称，轻者局部疼痛，休息后可缓解，若病久日深，则可见肩部抬举不能，甚者肘不离肋，不能缓解。
肩凝症属于痹病的范畴，《皇帝内经·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹。气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。”肩部为阳气通行之要道，手三阳经皆经肩部输送阳气至头部，而路老根据人体阳气变化规律认为人到中老年，经络阳气逐渐不足，气血日趋衰少，卫外不利，易感风寒湿邪，致肩部经脉不通，气血凝滞，筋肉挛缩而为“肩凝症”。路老批阅历代文献，认为《伤寒论》治疗风湿寒痹以太阳最详。盖太阳为一身之藩篱，风寒湿邪袭人，太阳首当其冲，其于临床上亦善于从太阳论治痹病，尤其是上半身的痹痛不适，如肩凝症。兹举例如下：
杨某，男，42岁，广东人，初诊日期：2011年7月28日。缘于半年前的夏天吹空调不慎，后出现右肩颈部僵硬，伴转动吱吱声，至今未愈，现每日下午可见右肩颈部僵硬，曾针灸治疗两月，无显效。小便黄，纳寐可，大便调，右膝外侧发凉。且右膝外侧发凉1年余，现每晚泡脚后缓解。舌暗红，尖暗赤边有齿痕，苔薄黄腻。
四诊合参，诊为肩凝症，属太阳受风，下焦湿热。治以疏利太阳经气，运脾蠲下焦湿热。药用：葛根30g、羌独活各6g、蔓荆子10g、藁本8g、防风12g、防己15g、土茯苓20g、姜半夏12g、厚朴花12g、炒苍术12g、萆薢15g、蚕砂20g（包）、车前子15g（包）、鸡血藤15g、六一散30g（包）。服用14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。并嘱其避风寒，忌食生冷、油腻、辛辣。
二诊：药后右肩僵硬稍有好转，自觉逐渐好转，右侧腰部以下遇冷或坐硬木椅则外侧酸楚感，晚上泡脚后，右侧肢体不适感好转，纳寐可，大便调，舌质红边有齿痕苔薄黄，脉弦滑。辨证同前，下焦湿热已衰其大半，上方去土茯苓、车前子、六一散，并加寄生12g、川断12g、川怀牛膝各12g、苍术15g。14剂，水煎服。
按：路老不单只熟悉内科病症，亦灵活运用经络学说于中药治疗中。《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，…络肾，属膀胱。…其支者，从髆内左右别下贯胛，夹脊内，过髀枢，循髀外后廉下合腘中——以下贯踹内，出外踝之后，循京骨至小趾外侧。”。膝外侧乃太阳经循行之处，太阳有寒，故见局部发凉，温水泡脚后缓解。太阳为一身阳气之藩篱，主卫外，经气不固，风寒邪之外袭内侵，寒性收引筋肉，故见局部僵硬，屈伸不利。寒为阴邪，日暮阳气收藏，阴气始盛，故下午疼痛益甚。膀胱气化不利，无以分清别浊，开合失司，故见溲黄。太阳经气不利，下焦湿热，治当疏导，辅以健脾助运，清利下焦。根据《皇帝内经》治疗外寒总纲：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。”故外感风寒的肩凝症治亦当“寒则温之”。而《医门法律》：“凡治痹证，不明其理，以风门通套药施之者，医之罪也。”路老临床极重辨证施治，不囿于只用风药，随症施药。葛根为太阳引经药，重用以解肌疏利，升太阳经气以调营卫。二活辛温，性走太阳膀胱，善解表之风寒湿邪，一上一下，合蔓荆子、藁本、防风、防己疏利太阳经气，散膀胱经之寒邪，共奏疏利止痛之效；土茯苓清利湿热，兼之归厥阴肝经，可通利关节，为缓解肢体拘挛之要药；路老极重脾胃，认为脾胃为后天之本，脾运不健则一身气机不利，水湿不运，故用半夏、厚朴花、苍术健运脾气以健脾运，化湿浊；萆薢、蚕砂、车前子、六一散清湿热以利小便，辅以鸡血藤疏导经络气血。中医有言“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，…病安从来”，路老极重未病先防，既病防变，认为疾病“三分靠治，七分靠养”，常语重心长的教育病人要避风寒，忌食生冷、油腻、辛辣。
二诊时患者已回南方，较北方而言，寒邪略减，寒主收引，寒解则各症状明显改善，观其舌脉，湿热之象渐去，故去土茯苓、车前子、六一散以免过寒伤脾损阳，苍术加量健脾以固护中土，加桑寄生、川断、牛膝补肝肾、强筋骨。诸药合用，疏导太阳经气，并健脾助运，标本兼治，祛邪外出。