路志正治疗汗证首辨虚实
发布时间：2018-06-12
汗证是由于人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固，不利而引起汗液外泄失常的病证。包括自汗、盗汗、绝汗及杂症诸汗等内容，而以自汗、盗汗多见。不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。归纳而言，主要是通过以下两方面的原因而形成汗证：一是肺气不足或营卫不和，以致卫外失司而津液外泄；二是由于阴虚火旺或邪热郁蒸，逼津外泄。病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。一般自汗多为气虚、阳虚，盗汗多为阴虚、血虚。但究其汗出的原因，则有正虚、邪实两种。邪气盛则实，精气夺则虚。
路教授治疗汗证首辨虚实，实者有邪，治疗当以祛邪为主，祛邪则汗出自止。汗证属实者，或风干于卫，或热淫于内，或湿热熏蒸所致。风中于卫，营卫失和，必汗出、恶风、脉缓，治宜解肌调和营卫，宜用桂枝汤。热淫于内，必蒸蒸汗出，心烦口渴，大便干结，脉洪数，治疗应清里泻热，方用白虎汤加味；若大便燥结，阳明腑实，急宜釜底抽薪、泻下通便，方用承气汤。湿遏热伏，逼津外出则为自汗；湿热于上则见但头汗出；湿热下注肝肾则见阴汗；入夜湿热助阳耗阴则为盗汗。湿热汗出，临证常见汗出、心烦、口苦而黏、口干不欲饮、溺赤、舌红苔腻、脉濡而数，治疗用清热化湿。其中湿重于热者，以化湿为主，兼以清热；热重于湿者，以清热为主，佐以利湿，可选用茵陈五苓散、连朴饮、三妙丸等方剂加减。汗证属虚者，宜分阴阳。无论自汗、盗汗都有阴虚、阳虚之别。阴虚者，汗出身热，心烦，脉细数；阳虚者，汗出身凉，恶风寒，脉微弱。阳虚属气虚者轻；大汗、绝汗属阳亡者危。气虚多属肺气不足，卫外不固，气不摄津，常见汗出畏风、动则益甚、面色晄白等症，且极易感冒，治宜益气固表，调和营卫，常用玉屏风散加味。阳亡者，漏汗不止，汗出如油，声短息微，四肢厥冷，脉微欲绝，急当回阳固脱，敛汗止汗，可用参附汤加味。阴虚之汗，属血虚者轻，汗责之于心；属阴虚火旺者甚，汗责之于肾。心血虚者，心悸少寐，面色不华，脉细弱，治宜养心血以敛汗，方用酸枣仁汤合四物汤加减；阴虚火旺者，五心烦热，腰膝酸软，消瘦，遗精，脉虚数，治应滋阴降火，方用当归六黄汤化裁；阴虚而脾胃虚弱者，宜用八珍汤加黄芪、麦冬、五味子主之。
兹举例如下：
患者，男，38岁，于2008年12月31日初诊。患者消瘦20年，易疲劳伴汗出。10余岁起较同龄人偏瘦，活动时易汗出，曾不明原因晕倒3次。平素易小腹胀，随着年龄增加，情绪有时不稳定，易急躁，偶有心慌，时常手心出汗，冬天手足发凉，纳食一般，夜眠差，二便尚调。舌红苔白有裂纹，脉弦细。木型体质，易肝火旺，气滞不通。 治以益气固表，调营和卫。药用：生黄芪15g、生白术12g、防风10g、桂枝6g、赤白芍各12g、当 归12g、小麦30g、莲肉15g、黄 连8g、夜交藤15g、肉桂3g、 忍冬藤15g、怀牛膝12g、生龙牡各30g，水煎服，服用7剂。并嘱其调情志，戒急躁，忌食生冷、油腻、辛辣，御寒保暖，适当运动，增强体质。
按语：本例存在肺脾气虚、肝郁、肾阳虚。患者平素肺脾气虚，气血生化乏源，不能充养分肉，则消瘦，清窍失养则晕厥；腠理不固，玄府开合失司，则汗出，动则耗气，故活动后加重。肾阳不足，不能蒸腾肾水上济于心，心肾不交，水不济火，心火偏旺，扰乱心神则失眠、偶有心慌；冬天肾阳不足，卫气虚弱，不能温煦四肢，则手足发凉。患者平素肝郁，气滞于腹部，则小腹胀；肝失疏泄，情志失调，则情绪有时不稳定、易急躁。气血不足，肝火偏旺，则舌红苔白有裂纹，脉弦细。本方以生黄芪、白术健脾补肺，益气固表，佐防风透邪达表，使固表不留邪，祛风不伤正。桂枝、芍药调和营卫，白芍、赤芍取白补赤散，白收赤泻之意，使散中有补，补中有散。汗为心之液，当归、莲肉、夜交藤滋补阴血以养心安神。黄连、忍冬藤清心火，肉桂温肾阳以达泻南补北之目的。怀牛膝补肝肾，引火下行以安神；生龙牡镇惊安神。汗出伤正，损害人体，故汗证治疗又有治标之法。治标法为权宜之计，只适用于虚证。治标用龙骨、牡蛎、小麦以固涩敛汗。但若不辨虚实，孟浪投之，则或可加重病情，犯实实虚虚之戒。因此，辨别虚实是治疗汗证的关键所在。