黄穗平教授治疗溃疡性结肠炎医案
发布时间：2021-11-24
患者姓名：廖某 性别：男 出生日期：1976
就诊日期：2017.2.09 初诊、复诊：初诊 发病节气：立春
主诉：反复粘液血便4年，加重半月
现病史：患者4年前开始出现解粘液脓血便，最多时日10余次，伴左下腹痛，无发热，无呕吐，无盗汗、消瘦等，曾在外院住院诊治，曾行肠镜检查提示溃疡性结肠炎（中度，活动期，广泛结肠型），给予强的松、美沙拉嗪、培菲康、抗感染等治疗，经治疗后症状好转出院。出院后粘液血便时有反复，多在饮食刺激、劳累等情况下，症状反复，间断服用美沙拉嗪。近半月症状加重，大便日4-6次，粘液血便，无发热，胃纳差。
刻下见：患者精神疲倦，腹泻，黄色稀烂便，大便日5-6次，夹粘液、少量血液，偶有便前轻腹痛，无发热，无呕吐，口干，胃纳可，夜眠欠佳。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等内科疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无外伤手术史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：神志清楚，言语清晰，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，腹部无压痛反跳痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征（-）。
舌淡红，苔白微腻，脉沉细。
辅助检查：肠镜检查提示溃疡性结肠炎（中度，活动期，广泛结肠型）。
中医诊断：1、痢疾
证候诊断：脾虚湿蕴
西医诊断：1、溃疡性结肠炎（广泛结肠型，活动期，中度）
治 法：益气健脾，渗湿止泻
处 方（g）： 党参15 白术15 茯苓10 炙甘草5
干姜10 白芍15 白扁豆20 陈皮5
山药15 砂仁10（后下） 薏苡仁20 木香10（后下）。
7剂，日一剂，水煎服
复诊：服用上方后大便次数仍有6-7次，疲倦乏力，少气懒言，面色萎黄，粘液血便减少，腹痛减轻，无发热，胃纳可，舌淡红苔白，脉沉细。粘液血便、腹痛较前好转，但大便次数仍较多，余证疲倦乏力、少气懒言为脾虚之表现。患者患病日久，脾胃虚弱，脾之升清无力，水谷精微混杂而下，故大便次数多，可原方加用炙黄芪30g，取其补气升提止泻之意。
处 方（g）：党参15 白术15 茯苓10 炙甘草5
干姜10 白芍15 白扁豆20 陈皮5
山药15 砂仁10（后下） 薏苡仁20 木香10（后下）
炙黄芪30
7剂，日一剂，水煎服
三诊：服药后腹泻减轻，大便日行2-3次，大便稀薄，无粘液脓血，胃纳可，夜眠尚可，舌淡红苔白脉沉细。前方补气升提，健脾温中治疗效果明显，本病以脾虚为本，目前余邪尽去，可在前方基础上合用乌梅10g收敛止泻。
处 方（g）：党参15 白术15 茯苓10 炙甘草5
干姜10 白芍15 白扁豆20 陈皮5
山药15 砂仁10（后下） 薏苡仁20 木香10（后下）
炙黄芪30 乌梅10
7剂，日一剂，水煎服
心得体会：溃疡性结肠炎为慢性病，多病程长，病症常反复发作，本病病位在大肠，与脾肝肾相关，多虚实夹杂，治疗宜扶正祛邪并用，但益气健脾贯穿治疗始终。本案联用参苓白术散健脾益气，化湿止泻，理中汤温中健脾止泻。方中以人参、白术、茯苓益气健脾渗湿、干姜温中健脾为君。配伍山药助人参以健脾益气，兼能止泻；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药。佐以砂仁醒脾和胃，行气化滞，炒甘草健脾和中，调和诸药，为使。诸药合用，补其中气，渗其湿浊，行其气滞，恢复脾胃受纳与健运之职，则诸症自除。紧扣脾虚的核心病机，加用补虚要药黄芪。《本经》：言其“主痈疽，久败疮，排脓止痛。补虚，小儿百病”，本案用其健脾益气，补中升提之功效，炙用乃增强补气功效，后期余邪尽去，再配以乌梅，前人释为“乌梅敛肝风，风平火息而血自宁，此方最宜于肠风，便血久者亦可服”，止泻止血一药双功。本案用药标本兼顾，恰到好处，益气健脾贯穿治疗始终，充分体现了老师“五脏相关，脾胃为先”的学术思想。