黄穗平教授治疗溃疡性结肠炎医案
发布时间：2021-11-24
患者姓名：张某 性别：女 出生日期：1984
就诊日期：2017.3.19 初诊、复诊：初诊 发病节气：惊蛰
主诉：粘液脓血便1周
现病史：患者于1周前进食隔夜冷糖水后出现腹泻，粘液脓血便，一日约10余次，伴便前脐周腹痛，解便后疼痛可有所缓解，当时无发热，患者未引起足够重视，未至医院诊治，2天后患者腹泻反复，一日解便10次左右，粘液脓血便，我院急诊就诊，查血常规示白细胞计数(WBC): 13.39↑ 10E9/L、中性粒细胞百分比(NEUT%): 82.1↑%，予以拉氧头孢抗感染，以及补液、护胃、调节肠道菌群治疗，但症状改善不明显，遂由急诊拟“急性肠炎？”收入我科进一步诊治。近期体重无明显下降。患者自诉平素饮食不慎容易出现“腹泻”症状，无粘液脓血便，未行特殊诊治。
刻下症见：神清，精神疲倦乏力，一日解便15-20次左右，粘液脓血便，里急后重，伴便前脐周腹痛，痛则欲大便，解便后疼痛有时可有所缓解，有时缓解不明显，肛门坠胀感，发热，稍恶寒，无寒战，无恶心呕吐，稍有嗳气、反酸，无头痛头晕，无胸闷、胸痛、心悸，纳眠差，小便少。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等内科疾病病史；否认肝炎、结核等传染病病史，无外伤手术史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：神志清楚，言语清晰，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，腹部无压痛反跳痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征（-）。
舌红，苔黄腻，脉濡。
辅助检查：血常规示白细胞计数(WBC): 13.39↑ 10E9/L、中性粒细胞百分比(NEUT%): 82.1↑%，
中医诊断：1、痢疾
证候诊断：大肠湿热
西医诊断：1、感染性肠炎？溃疡性结肠炎？
治 法：清热利湿，调气行血
处 方（g）：委陵菜(广东白头翁)15 秦皮15 黄连10 关黄柏(黄柏)15粉葛（葛根）30 大黄(川军)10 黄芩15 木香10g（后下）甘草10
7剂，日一剂，水煎服
二诊：患者精神好转，高热退却，解粘液脓血便次数有所减少，但每日大便仍有7-8次，有夹杂少许暗红血块及白色粘液，便前脐周腹痛、肛门下坠感及里急后重感好转，但仍未能完全消退，夜间腹痛明显。舌尖红，苔黄腻，脉滑。肠镜及病理结果确定西医诊断：溃疡性结肠炎 (初发型，重度活动期，全结肠)合并肠道感染。
处 方（g）：白芍20 大黄6（后下） 黄芩15 黄连10
当归9 肉桂1.5g（焗服）槟榔10 木香10（后下）
白头翁15 甘草10
7剂，日一剂，水煎服
三诊：患者精神可，解便次数减少，每日解便约5-6次，大便偏烂，量少，偶有夹杂少许暗红血块及白色粘液，便前脐周腹痛、肛门下坠感及里急后重感明显好转，腹痛腹泻症状夜间显著，纳眠好转，小便调。舌淡红，苔黄微腻，脉滑。病情好转，考虑之前大量使用寒凉清热药物，可伤及脾阳，原方去白头翁，肉桂加量至3g，另加干姜一味温中，以防寒凉药物冰伏湿热之邪，导致积滞不除，邪毒不清，引起病情缠绵难愈。
处 方（g）：白芍20 大黄6（后下） 黄芩15 黄连10
当归9 肉桂3g（焗服）槟榔10 木香10（后下）
干姜5 甘草10
7剂，日一剂，水煎服
四诊：患者精神可，每日解便次数减少至4-6次，大便有所成型，量少，血液明显减少，腹痛明显好转，腹痛腹泻症状夜间显著，纳眠好转，小便短赤。舌淡红，苔黄白微腻，脉滑。诸症好转。舌苔转为黄白腻，腹痛腹泻症状夜间显著，有兼夹脾虚湿蕴之象，中药原方减少黄芩避免过于寒凉伤及脾胃运化，加白术、茯苓健脾祛湿。处方：芍药20g，大黄6g，白术15g，黄连10g，当归9g，肉桂3g（焗服）槟榔10g，木香10g（后下），干姜5g，茯苓15g甘草5g。水煎服，日一剂，连服3天。配合西药激素口服治疗。
处 方（g）：白芍20 大黄6（后下） 黄连10 白术15
当归9 肉桂3g（焗服） 槟榔10 木香10（后下）
干姜5 茯苓15 甘草10
7剂，日一剂，水煎服
心得体会：该病人青年女性，起病急骤，解脓血便，伴有高热腹痛，当诊为痢疾，大肠湿热证，予白头翁汤和葛根芩连汤。方中白头翁清热解毒、凉血止痢；黄连、黄芩、黄柏清热燥湿；秦皮收涩止痢；葛根止泻，木香行气止痛，大黄清热凉血。后期脓血便症状好转，但仍觉里急后重、腹痛明显，考虑到患者起病时食用隔夜冰冻糖水，为寒湿客肠，虽入院后证型发展为肠道湿热阶段，但过重于寒凉清热确实可能有一定弊端。寒性主凝滞、收引，前期过用寒凉凝滞药物，确有冰伏湿热之邪之弊，而痢疾的论治，恰恰较为忌讳邪滞不除，而治疗湿热痢的代表方药芍药汤方药的组成上很好的体现了祛邪导滞，调和气血的方义，故改予单用芍药汤为主方治疗。其中，芍药为君药，加以当归、甘草行血合营，以治脓血；黄芩、黄连清热燥湿解毒；木香、槟榔、大黄行气导滞，以除后重；少佐肉桂辛温通结，以防寒凉冰伏之弊。正应如刘河间在《保命集》中所言：“行血则便脓自愈，调气而后重自除”。后期腹痛甚、夜间显著，夜间阳气本就潜藏，加之此前直折火热之药多苦寒之物，易伤脾阳，故调整肉桂用量，并合用专散里寒，守而不走的干姜温阳止痛，收效满意。本案提示医者，痢疾一病，可由初起泄泻发展而来，初期多为实证，热证，但需注意苦寒之药碍阳，冰伏余邪，导致诸症反复缠绵难解，当谨守病机，寒热并用，虚实分治方为正道。