黄穗平教授治疗溃疡性结肠炎医案
发布时间：2021-11-24
患者姓名：李×× 性别：男 出生日期：1992.5
就诊日期：2014.7.7 初诊、复诊：初诊 发病节气：小暑
主诉：反复腹痛、粘液血便2年余，加重2月
现病史：患者2年前开始出现反复粘液血便，便前脐周阵发性隐痛，便后痛减，曾在当地医院和外院行肠镜检查考虑为溃疡性结肠炎，经治疗（具体不详），仍症状反复。2月前患者症状加重，大便次数增多，16次/日，伴粘液脓血便，无发热，便前脐周阵发性隐痛，便后痛减，纳差，夜眠一般，小便正常。
既往史：无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无外伤手术史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：神志清楚，言语清晰，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，脐周压痛，无反跳痛，余腹无压痛反跳痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征（-）。
舌红，苔微黄腻，脉弦细。
辅助检查：2011年4月信宜市人民医院肠镜：距肛门20cm以下乙状结肠及直肠粘膜肿胀充血，散在糜烂点，考虑为溃疡性结肠炎。
2013年4月18日中山一院肠镜：溃疡性结肠炎（广泛结肠型 重度）并CMV感染。
2014年1月6日中山一院肠镜：溃疡性结肠炎（广泛结肠炎 重度）并CMV肠炎治疗后改变（与前比较无明显好转）。
中医诊断：痢疾
证候诊断：大肠湿热
西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，全结肠型，活动期，重度）
治 法：清热利湿，凉血止血
处 方：黄连10 黄芩10 白头翁15 木香10（后下）
地榆15 槐花15 蛇舌草30 乌梅10
石榴皮15 土茯苓30 薏米30 三七片5
阿胶15（烊化）
心得体会：本患者病情复杂，病程长，但目前舌红苔黄腻、便血为主，目前仍以实证为主（虚不多），故治疗以“泻实”为主，以清热利湿、凉血止血为治疗大法，患者大便次数约20次/日，故可适当予以涩肠止泻以缓“标急”，选方上以芍药汤合白头翁汤、槐榆煎加减，并佐以石榴皮等涩肠止泻之品。