黄穗平教授治疗消化道出血医案
发布时间：2021-11-24
患者姓名：黄×× 性别：女 出生日期：1930.10
就诊日期：2014.11.17 初诊、复诊：初诊 发病节气：小雪
主诉：间断解黑便1月余
现病史：患者平素服用阿司匹林，1月余前开始解红黑色水样便，后解黑色大便，每日1次，量不详，曾在广东省人民医院住院治疗，但仍解黑便，伴精神疲倦，四肢不温，无胃腹疼痛，无呕吐，无发热恶寒，无嗳气反酸，胃纳欠佳，眠差，小便正常。
既往史：腹主动脉瘤、腹腔干及肠系膜上动脉动脉硬化狭窄等血管病史，长期服用阿司匹林。无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无手术及严重外伤史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：贫血貌，神志清楚，言语清晰，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率94次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛，腹部中上部可触及腹主动脉搏动，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-）。脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征（-）。
舌淡嫩，苔薄白，脉细弱。
辅助检查：2014年10月广东省人民医院血常规：Hb68g/L，红细胞体积正常。粪便常规+潜血：褐色大便，潜血（+）。消化道放射性核显像未见下消化道明确活动性出血影像改变。腹部CT平扫+增强：腹主动脉瘤（并附壁血栓形成（肾下型））；主动脉瓣钙化；腹腔干、肠系膜上动脉起始部中、重度狭窄，右侧副肾动脉；左肾旋转不良；考虑胆囊少量结石；横结肠肠壁粘膜下可见粗大血管影，建议肠镜检查。
中医诊断：便血
证候诊断：阳虚失摄
西医诊断：消化道出血
腹主动脉瘤
动脉狭窄（腹腔干、肠系膜上动脉起始部中、重度狭窄）
治 法：温阳摄血
处 方：北芪30 当归炭15 三七片10 阿胶15（烊化）
熟地15 熟附子10（先煎） 炮姜炭10 白芍15
白术15 艾叶炭15 人参10 炙甘草10
心得体会：患者老年女性，反复便血，由于患者有腹主动脉瘤等基础疾病，且患者及家属拒绝胃肠镜检查，使得西医诊断不明确，在这种情况下，更需要凸显中医的诊治水平。诊断方面，患者血证-便血是明确的，患者反复黑便，乃远血非近血，远血久病多有虚，患者病程日久，反复间断便血，故而引起一系列虚证。虚证者，无非气血阴阳亏虚，该患者精神疲倦、舌质淡、脉虚弱，乃显著气血亏虚之象，另其四肢不温、舌质嫩，四诊合参，乃中阳不振之象。中阳不振，气不摄血，应该考虑温阳止血。
黄教授指出，关于血证，诸多医生收到叶天士影响较大，其提出温病的卫气营血学说，提出温病“入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”理论，指出了温病入血分者不可予以温热之品，当凉血散血。故而对于这个病人，有的医生就提出了是否可用温热药物的疑虑。然需明确的是，叶天士的理论是特指温病范畴，而非内科血证范畴，而对于内科便血之证，完全可以温阳以摄血治疗。故而予以黄土汤加减治疗，至于灶心黄土不可获取，可以同类药性之他药治疗，只要辨证得当，理法方药一致，就能取得临床疗效，不需拘泥于此药而不敢应用次方。