“抓药”非小本领 ——读《国医大师金世元中药调剂学》有感
发布时间：2021-09-17
中药调剂自古以来备受重视，历史上“医药一体”“前医馆后作坊”的发展模式强调中药调剂与中医处方同等重要。今天，《处方管理办法》第四条“医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则”显然也是把调剂摆在比较重要的地位。只是很多时候在某些人眼里，中药调剂被看作简单的技能，药师们有时候也妄自菲薄，不追求更严谨的调配技能、调剂背后科学的知识。下面让我唠叨一下中药饮片调剂那些事吧。
首先，大家要明确，中医临床用药两个关键环节“中医的辩证与组方”“中药的制剂与管理”最终汇集于中药调剂，故中药饮片调剂不等于中药汤剂的调配，有更广泛的内容，如医院制剂的调剂、个体化制剂的调配。汤剂的调配只是其中之一，也是最常见的。所以在范围上，药师们需要扩大认识，学习制剂的调剂。
其次，大家也要明确，中药饮片该如何调剂，与调剂后制备成何种制型和制剂有关。是用于制备汤剂，还是用于制备丸剂、散剂、胶囊剂、煎膏剂，还是用于制备全粉丸、浓缩丸，还是用于内服、外用？这些都要在脑海里形成整体观念。《中药处方格式及书写规范》第九条第（九）“处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容”可见中药饮片调剂的复杂性。
更重要的是，中药饮片调剂合理性不仅建立在判断处方开具是否合理性上，还要建立在对处方药物将如何制备的基础上，这是中药饮片调剂区别于西成药、免煎颗粒等已具备具体剂型的调剂，故大家需要掌握较多的中药制备内容，包括汤剂、酒剂、散剂、丸剂、胶囊剂、煎膏剂、热熨剂等等，甚至更多。汤剂算是最简单的制剂，家庭个人均能实现，决定其调剂也相对简单。但有很多药师并不了解中药汤剂制备的，尤其现在中药汤剂制备的用具、方式五花八门。那么相对复杂的个体化制剂的调剂可能更摸不着门路了。譬如煎膏剂中的胶类、贵细药、药食同源的材料、矫味剂等的；又如中药制剂“药辅合一”的特性，制备丸剂时哪些该提取，哪些该打粉，之间的配比又该如何而不该变组方的主旨。
中药饮片的调剂有一定的流程与环节，不同环节对药师的知识面要求均有所不同。审方需要由有实践经验的主管中药师担任，必须熟悉处方的内容及含义，即处方审核技术，包括熟练掌握辨证与组方、配伍禁忌、妊娠禁忌、特殊用法、每味药的剂量、处方的用法用量等。调剂、复核环节药师上述知识也应掌握，同时熟悉药物质量的初级判断、药物的炮制选择、药物的给付，即所谓的形状鉴别技术、临方炮制技术、处方应付技术。药物质量不符合有很多时候是在调剂环节发现的，如生虫、发霉、变色等；种子类、矿石类药物功效能不能发挥，有时还依靠药师手里的铜盅捣一捣，如瓜蒌子、火麻仁、苦杏仁、酸枣仁等，金老在五味子的应用上也提到须“打碎”才能发挥五味的功能，符合中药炮制的“逢子必捣”原则。当然离不开正确使用称量工具，如戥称标准使用技术，都体现药师的公平公正、童叟无欺的品德。发药环节即有发药交待技术，发药交待主要是煎煮与服药的指导，所以煎煮技术、服药方法也应烂熟于心。煎药环节的药师必须掌握临床煎煮技术，包括传统煎煮、煎药机煎煮。中药煎煮是非常考验药师的耐心和细心，从药物的加水量、浸泡时间、煎煮时间、特殊药物的处理到出水量的控制、药液的包装往往经历数十分钟，不仅考虑煎煮质量还要考虑卫生质量。个体制剂制备药师需要掌握个体制剂制备技术，如煎膏的熬制、收膏、添加胶药、贵细药料、矫味剂等，丸剂的各种药物的预处理，哪些打粉，打多少，哪些煎煮提取，哪些用于盖面，粒度多大，粘合剂的多少，有很多细节。当然要使调剂能正常进行，离不开采购管理、贮存养护供应，即采购管理技术、贮存养护供应技术。
可见中药饮片的调剂糅合了中药的多门知识，不是简单的小本领。药师们只有从各方面加强自身知识与实践，强化操作技能培养，才能全面牢牢掌握这门技术。《国医大师金世元中药调剂学》较好地展示了中药调剂学需要掌握的实用知识与操作技能，对提高从业人员基本素质，掌握核心知识与技能有直接的帮助和指导作用，对从业人员的培养与学生带教也有很大的指导作用，对全面提高医院药师的专业素养同样具有非常好的指导意义。同时也从本草说、产地、处方名等方面拓展了我的中药知识，是一本实用又易懂的书籍。其外，金老给我们树立“精药通医”的榜样，对药物精通更多是建立在全方位掌握药物的性味、功效、临床应用甚至治疗效果上，这样即便药师在治病诊断上处于劣势，但治疗使用上才有话语权，才能发挥临床药师的作用。