便秘——久秘难下，寓通于补
发布时间：2020-12-31
刘××，女，63岁，2020年8月26日初诊。
主诉：大便习惯改变反复10年。
现病史：患者既往便秘反复10年，2018年7月因“先天性长结肠”于外院行部分结肠切除术，术后症状反复，长期服用蒽醌类通便药，2020年5月因“结肠黑变病”于外院再次行部分结肠切除术，现大便干结难解，日4-6次，排便费力欠通畅，少许口干口苦，胃纳一般，疲倦乏力，手足欠温，易汗出，睡眠差，难入睡，梦多。舌淡嫩，苔薄黄，脉沉。
中医诊断：便秘
中医证型：气血不足
西医诊断：便秘
治法：益气养血，润肠通便
中药处方：黄芪20g、白术20g、陈皮10g、升麻10g、柴胡10g、当归10g、炙甘草10g、党参15g、生地20g、麦冬15g、玄参20g、枳实15g、火麻仁30g、柏子仁20g。水煎服，日一剂，共十四剂。
2020年9月9日二诊。
刻下症：患者排便困难明显减轻，大便较前通畅，1天2-3次，质软，睡眠较前好转，畏寒怕冷，腹中冷痛，自汗出，舌淡嫩，苔薄白，脉沉。
中药处方：黄芪20g、白术20g、陈皮10g、升麻10g、柴胡10g、当归10g、炙甘草10g、党参15g、生地20g、麦冬15g、玄参20g、枳实15g、乌药15g。水煎服，日一剂，共十四剂。
2020年9月30日三诊。
刻下症：服药期间症状明显减轻，大便1日2次，条状，通畅，药停后大便即稍干，自汗症状减轻，乏力感较前减轻，偶有腹中冷痛，睡眠质量较前有所提高。舌淡嫩，苔薄白，脉沉。
中药处方：黄芪20g、白术15g、陈皮10g、升麻10g、柴胡10g、当归10g、炙甘草10g、党参20g、生地20g、麦冬15g、玄参20g、枳实15g、肉苁蓉15g。水煎服，日一剂，共七剂。
患者再次复诊，无排便困难，1日一行，腹中冷痛明显改善。后继服 十四剂，自觉排便通畅，乏力症状明显减轻，腹中冷痛消失。
按语：
乙状结肠是储存粪便的器官，冗长会导致慢性便秘。本案患者因结肠冗长而习惯性便秘，患者病程长、治疗周期长，屡次手术治疗效果仍欠佳，严重影响患者的正常生活。便秘在中医历代文献中有诸多不同称谓，《黄帝内经·素问》称“后不利”和“大便难”。汉·张仲景《伤寒论》称“不大便”，《金匮要略》有“脾约”之名。宋·朱肱《活人书》载有“大便秘”。纵观历代医家对便秘病因病机的认识是十分丰富的 ， 综合看来，便秘病位总在肠道，治疗多从热，郁，滞，虚四个方面入手。
本案患者久秘渐成，气血阴阳俱损，加之手术损伤正气，且年过半百，气阴不足，肠道通
降失司，无力推动糟粕，大便努挣难出而成便秘。黄穗平教授依据其病理特点，谨守病机，确立其寓通于补的治疗原则，首诊方中黄芪、白术为君药。黄芪补脾益气，有布散肺津之效白术气香醒脾，味厚补中，有“益津液”之功，此二味药为君药，本不是便秘常用之药，徐师考虑患者便秘日久，纳差食少，脾失健运，气阴两虚，先以此二味药扶助气血生化之源，布散水津，五经并行。臣药火麻仁、枳实，取脾约丸之方义，润肠泄热，行气通便。考虑患者津液遗乏，大便干硬，佐以增液汤，滋阴润燥，软坚润下，增液行舟。患者情绪焦躁不安，佐以柴胡疏肝解郁，与升麻、黄芪同用合补中益气汤之意思；睡眠欠佳加柏子仁宁心安神、润肠通便。同时加上治老年便秘常用之专药，当归，补血润肠，养血润燥，寓通于补，全方补泻结合，扶助脾肺正气之时，通调全身水道，辅以行气润下之法，使全身气机升降协调，为下一步的治疗做准备。二诊服药后脏腑渐通，阳虚之症状始现，腹部冷痛，改火麻仁、柏子仁为乌药以行气止痛、温肾散寒。三诊病情较初诊已明显缓解，在首方基础上减少白术用量，患者肠腑津枯失润，药停后大便即干，去乌药加肉苁蓉以加强补肾通便之力。