降金疏木，补火生土，培土生金，斡旋中土法治疗急性肝功能损伤黄疸案
发布时间：2018-08-21
【基本资料】
住院号：6047939，沈××，51岁，于2014-12-24入院。
主诉：反复腹胀纳差1月余，恶心伴身目尿黄1周。
既往史：既往有痛风、老年性白内障病史多年，10余年前在中山大学附属医院诊断“颈源性眩晕”。
现病史：患者于2014年4月开始反复出现头晕，曾先后于2014年7、8月在我科住院治疗，行头颅、颈椎核磁共振检查，诊断为“混合型颈椎病、耳源性眩晕”。给予破格救心汤+肾四味、温氏奔豚汤等治疗后病情好转。2014年10月再发头晕入住我科，住院期间查肝功能：ALT:181U/L，AST:72U/L，乙肝两对半：HBsAb: 弱阳性(±)。腹部B超示：脂肪肝声像。经治疗后头晕有所好转出院，但逐渐出现腹胀纳差，继续服用中药治疗效果不明显。11月23日患者开始配合服用中药散剂培元固本散治疗，自觉腹胀较前加重，约1周前开始出现恶心欲呕，身目尿黄，遂至我院门诊就诊，查肝功6项：ALT:455U/L，AST:435U/L，AST/ALT:1，GGT:296U/L，TBA:154.6mol/L。考虑“黄疸、肝功能损害查因”，患者为进一步系统诊治而收入院。
中医诊断：1.黄疸病 (水寒木郁土虚，伏邪外发，中土失运，寒湿瘀热内困发黄)
西医诊断：1.急性肝功能损害；2.脂肪肝；3.良性阵发性眩晕；4.老年性白内障 (双眼)；5.痛风。
【诊治过程】
【12月25日一诊】电话请示齐玉茹老师
目前症见：神清，精神疲倦，乏力，身目黄染，上腹部胀闷，厌油腻，口干口苦口酸，腹部稍胀满，少许口干，纳呆，眠差，小便黄，大便干结，如羊粪状，每日1行。舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，左脉沉细弦而弱，两关脉滑偏实，双寸尺沉弱。
病机分析：《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者年逾五旬，肾气渐衰，水寒火衰，火不生土，中土失运，浊邪内阻；水不生木，风木郁结，木不生火，君火难明，而见情绪多虑而纠结，此复加重木气之郁，且木郁克伐中土，中土失运，己土不升，戊土不降，清窍失养，浊阴反窃踞阳位，故素有眩晕耳鸣之疾。早期经温养肾水，补火生土等中医治疗后，患者元气渐充，水始暖火始旺，水暖生木，厥阴风木动而发陈，火旺生土，中土运而降浊升清，木升土运，藏匿于体内之寒湿淤浊等浊邪始动而外发，此应“春三月，此为发陈”之理。然“阳明居中主土，万物所归，无所复传”，寒湿淤浊，困于中土，土虚填实，而患者元气虚馁，土气薄弱，中土失运，寒湿淤浊之邪运化不得，而随风木之疏泄而外发于肌肤、上注于目、下行于溺道，故而见身目、尿黄。这一变局正如天地由冬而春之时，春气温升，冰雪融化，冻土解凝，为水为湿，如土气厚实，则化为湿土而长养万物，草木欣荣；如土气不厚，水多土薄，则水侮土，木克土而水湿泛溢为灾，万物不生，草木枯黄。
该患者本为水寒木郁土虚，经调治后元气渐充，水寒得温，水暖木生，厥阴风木温升，然患者中土衰惫，土虚木乘，且“厥阴阳明不从标本，从乎中也……从中者，以中气为化也”，厥阴风木寒凝得温，以中气为化，中气（中土）分己土主运主升，戊土主纳主降，厥阴转阳明，则从燥化、热化，从太阴则湿化、寒化，正如《素问·太阴阳明论》所言“太阴阳明为表里，脾胃脉也。其阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同。阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内，故阳道实，阴道虚。”故实则阳明，虚则太阴。患者中土失运，燥湿不济，寒热不调，从阳明燥化，燥金右降不及，甲木不降，而见大便干燥、口干苦、心烦失眠等；从太阴湿化，湿土左升不及，乙木不升，而见纳呆乏力，纠结多虑；且寒湿淤浊内蕴，随经络流注肢体肌肤五官九窍而发身黄、目黄、尿黄等诸症。《伤寒杂病论·平脉法》云：“脉分寸关尺。寸脉分经以候阳， 阳者气之统也；尺脉分经以候阴，阴者血之注也；故曰阴阳。关上阴阳交界，应气血升降，分经以候中州之气。”患者两关脉滑偏实，双寸尺沉弱均为水寒木郁，土虚填实，寒湿淤浊内蕴之象。
治法：肃金生水，暖水生木，运土化湿
主要方药：茵陈蒿汤合大黄附子细辛汤加减
绵茵陈90g 炒山栀子15g 酒大黄60g(后下)
炮天雄30g 细辛30g 干姜120g
五灵脂30g 春砂仁30g(后下)
加减分析：茵陈蒿汤是张仲景治疗阳明病瘀热在里黄疸的主方，《神农本草经》记载茵陈“气味苦平、微寒，主治风、寒、湿、热邪气，热结黄疸”，为治疗黄疸之要药，茵陈因旧苗逢春而发，其禀冬令水寒之气，而有春令生发之机，故能疏木发陈而达土利湿；山栀子气味苦寒，气寒为水之气，而能启寒水之气而清在上之火热，味苦而能降火热之气下蛰于水中。阳明既具戊土之德，又具燥金之性，但俱以通降为顺，其腑为胃及大肠，其气“泻而不藏”、“传化物而不藏，故实而不能满”，瘀热湿浊内蕴，阳明降机不及，腑气不通，当恢复其通降为顺，而大黄为将军之药，具“荡涤肠胃，留饮宿食，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”之功，因为六腑其气象天，泻而不藏，复受五脏浊气，传化物而不藏，故方中必用大黄以荡涤肠胃留饮宿食，推陈致新，以安和五脏。干姜辛温，气温而禀厥阴风木之气，味辛而得阳明燥金之味，色黄而又具太阴湿土之色，“金木者，生成之终始也”，故干姜一味既可暖水助木气温升，又可补火生土助金气凉降；炮天雄、细辛暖肾水生肝木，助少阴伏邪透发于太阳；五灵脂、春砂仁温化土中湿浊以复土运之常。
药后反应：解3次质硬大便，量不多，仍觉口干苦，余同前。
【12月26日二诊】电话请示齐玉茹老师
目前症见：精神倦怠乏力，上腹胀闷稍减轻，身目黄染、尿黄、口干口苦等同前，昨日解大便3次，质硬，今日未解大便。舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，左脉沉细弦而弱，两关脉滑偏实，双寸尺沉弱。
病机分析：《素问·至真要大论》云：“阳明厥阴不从标本，而从乎中气”，且“金木者，生成之终始也”，患者实乃水寒木郁土虚，厥阴风木寒凝而木郁克土，经调治后由由阴出阳，由厥阴出阳明，而厥阴阳明不从标本之化，而从乎中气，以中气为化，而患者本气虚馁，命门火衰，火不生土，中土不运，己土不升，戊土不降，寒湿淤浊等浊阴内困，且蕴久化热发黄，故治疗上当加强斡旋中土之力，上方加白术30g以加强运中土，且助乙木，加炙甘草30以厚土伏火以助金降，加炒白芍60g配炙甘草酸甘化阴以养乙木之体；因昨日药后患者大便仍呈硬粒状，矢气不多，提示阳明燥金之降不及，燥湿仍失济，故加炒枳实60g、炙厚朴60g合大黄取小承气汤之意以加强右路燥金之肃降以金生丽水，阴退阳进。
调整处方：
绵茵陈90g 炒山栀子15g 酒大黄60g(后下)
炮天雄30g 干姜120g 细辛30g
五灵脂30g 春砂仁30g(后下) 白术30g
熟枳实60g 厚朴60g 炙甘草30g
炒白芍60g
药后反应：昨日药后解2次大便，粒状质硬，量不多，矢气频，口干苦减轻，仍口干不欲饮，胃纳稍改善，身目黄染、尿黄同前，原两关脉之滑实改善。
【12月27日三诊】电话请示齐玉茹老师
主要症见：昨日服药后解粒状硬便2次，矢气多，口干苦稍减，余同前。舌红,边齿痕，苔黄白腻，原两关脉之滑实改善，今日脉沉细弦带滑而弱，寸脉较前增强。
病机分析及调方：服上方后患者出现矢气频频，但大便仍干硬如羊粪，提示阳明燥结仍在，《伤寒杂病论》云：“阳明病潮热，大便微鞕者，可以大承气汤；不鞕者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。”昨日实以小承气探大承气，患者服用小承气汤后频转矢气，且解“燥屎”，知内有燥结未解，故乃可攻之，于原方加芒硝60g取大承气汤之意以加强金生水之功，芒硝另溶兑入分三次用，见畅泻后停后服，中病即止，不必尽剂。
调整方药：
绵茵陈90g 炒山栀子15g 酒大黄60g(后下)
炮天雄30g 干姜120g 细辛30g
五灵脂30g 春砂仁30g(后下) 白术30g
熟枳实60g 厚朴60g 炙甘草30g
炒白芍60g 芒硝60g另溶分次兑入
药后反应：昨日从第二次中药开始至今先后解大便7次，前两次便软，后均为水样便，精神及胃纳好转，口苦减轻，黄染较前消退，左寸关脉浮滑，较前有力，尺脉沉细，右三部脉较前和缓，以寸、关脉明显。
【12月28日四诊】电话请示齐玉茹老师
目前症见：精神疲倦较前好转，身目黄染变浅，上腹部胀闷减轻，出现左胁肋、左颈项部疼痛明显，口苦减轻，仍觉口干而不欲饮，胃纳稍改善，昨晚进热粥2碗，昨晚睡眠改善，小便颜色较前变浅，昨日服用第2次中药后，大便变软，至今已行7次，前2次便软，后5次水样便。舌淡暗，边有齿痕，苔黄腻，左脉寸关浮弦滑，较前有力，尺沉细，右三部脉较前和缓，以寸关明显。
病机分析：“万物先有降而后有升”，“阳明之降机乃全身最大的降机”，上诊合大承气汤后患者得以畅泻大便，提示阳明戊土燥结得解，但患者同时出现左胁肋、左颈项疼痛，考虑为阳明燥金得降，金生水，坎水足，邪气由厥阴出太阳，故而见左胁肋及颈项疼痛，患者左寸关脉之由沉细弦转为浮弦滑象亦提示邪气由阴出阳，由里出表，此为佳兆。但患者昨日大便初硬后溏，右三部脉和缓，提示中气虚弱，故中病即止，原方予去芒硝，加柴胡、炒麦芽以疏乙木达己土，助土木一气之左路升发，加生山萸肉助风木有序升发，此乃“左右者，阴阳之道路也，金木者，生成之终始也”之理。
调整处方：
绵茵陈90g 炒山栀子15g 酒大黄60g(后下)
炮天雄30g 干姜120g 细辛30g
五灵脂30g 春砂仁30g(后下) 白术30g
熟枳实60g 厚朴60g 炙甘草30g
炒白芍60g 炒麦芽60g 柴胡60g
生山萸肉60g
药后反应：昨日服完中药后解一次水样便，身目黄染基本同前，胃纳有所好转，口苦减轻，但口酸，左胁肋及颈项疼痛稍减。
【12月29日五诊】电话请示齐玉茹老师
主要症见：仍觉神疲乏力，身目黄染较入院减轻，胃纳有所好转，口苦减轻，但口酸，尿黄同前，左胁肋及颈项疼痛，少许腹胀，今日未解大便，胃纳、睡眠一般，余同前。舌淡暗，边有齿痕，苔黄白腻，左寸关脉弦滑略紧象较前和缓，右三部脉较沉细，关脉有滑实象。
病机分析及调方：经调治后患者渐渐恢复金降木升之常，但“厥阴阳明不从标本，而从乎中，以中气为化”，而患者素体元气虚馁，中土不运，且寒湿淤浊内困，故加强运中土，化湿浊之功以运轴行轮，故于原方去柴胡、萸肉、白芍，加薄荷、霍香、佩兰、白蔻仁以芳香化湿，助中土之运化，加炒三仙以助戊土之降浊，加苦寒之盐黄柏，其味苦入心而能降火，气寒入肾而能助离位之相火沉降于寒水中。
调整处方：
绵茵陈90g 炒山栀子15g 酒大黄60g(后下)
炮天雄30g 干姜120g 细辛30g
五灵脂30g 春砂仁30g(后下) 白术30g
熟枳实60g 厚朴60g 炙甘草30g
炒麦芽60g 薄荷30g(后下) 广藿香30g(后下)
佩兰30g(后下) 豆蔻仁30g(后下) 炒黄柏30g
炒稻芽30g 炒山楂30g 炒神曲30g
药后反应：服药后精神较前改善明显，身目黄染减轻，胃纳好转，无明显口苦，大便未解，尿黄同前，黄白腻苔较前减退。
【12月30日六诊】电话请示齐玉茹老师
主要症见：精神较前好转，仍身目黄染、尿黄，胃纳改善，大便偏硬难解，口干不欲饮，无口苦，少许腹胀，左胁肋及颈项疼痛减轻，眠差，难以入睡，余同前。左寸关脉浮细微弦，尺脉沉细，右三部脉始变沉濡。
病机分析及调方：患者素体元气虚馁，火不生土，中土失运，虽经调治后邪气传阳明而出现燥化、热化，但其水寒土虚为本，阳明燥热为标，且“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”，故经前面合小承气汤、大承气汤治疗后，患者阳明燥热得降，为防止攻下太过误伤中气，中药于前方减厚朴、枳实各30g；阳明阖，坎水足，水暖则木升，厥阴风木升发太过则容易化风化火，且阳明燥金右降不及，燥热在上，故中药以前方加黄芩45g以助少阳相火归藏，加制何首乌、白蒺藜各30g以柔肝体使厥阴风木有序升发，防止升发太过而化风化火。
调整处方：
绵茵陈90g 炒山栀子15g 酒大黄60g(后下)
炮天雄30g 干姜120g 细辛30g
五灵脂30g 春砂仁30g(后下) 白术30g
熟枳实30g 厚朴30g 炙甘草30g
炒麦芽60g 薄荷30g(后下) 广藿香30g(后下)
佩兰30g(后下) 豆蔻仁30g(后下) 炒黄柏30g
炒稻芽30g 炒山楂30g 炒神曲30g
黄芩45g 制何首乌30g 蒺藜30g
药后反应：无特殊。
【1月2日七诊】
目前症见：患者精神较前好转，但仍觉疲倦乏力，身目黄染、尿黄较前有所减轻，上腹部胀闷基本消失，纳呆厌油腻，左胁肋、左颈项部仍有少许疼痛，左髋部疼痛，活动后明显，少许口干，无口苦，眠差，大便仍干结难解，1-3日1行。舌淡暗，边有齿印，苔白微腻，脉沉细弱，尺脉沉弱。
病机分析：虽经前期调治后，患者元气增强，火能生土，水能生木，土能生金，木升金降，土运于中，然患者寒湿瘀热内困，阳明燥结之标象未全解，故先予加强治标，祛邪以扶正，阴退则阳进，邪却则正复，中药调整为茵陈蒿汤加减以加强肃金生水，清土壅，化瘀浊。
调整处方：
绵茵陈90g 炒山栀子15g 酒大黄30g(后下)
春砂仁30g(后下) 炒麦芽100g 炒稻芽100g
药后反应：患者身目黄染日渐减轻，尿黄同前，大便仍呈硬条状，于1月4日酒大黄调为45g，加生半夏65g以加强右路金降之力。
【1月5日八诊】齐玉茹老师查房
主要症见：精神疲倦，乏力，神情纠结，身目黄染进一步减轻，面色较前有华，左胁肋、左颈项部轻微疼痛，左髋部疼痛，活动后明显，少许口干而不欲饮，胃纳一般，眠差，尿黄如浓茶，晨起明显，大便干硬，排出不爽。舌淡暗，边有齿印，苔白微腻，脉沉细弱。
病机分析：疾病多可分为三阶段，即过去、现在及将来，过去为疾病的病因，该患者神情纠结，不善言语，估判该患者平素性情多沉默寡言，性格内向，遇事纠结多思，肝木不疏，木气郁滞，且思则伤脾，中土不运，木郁乘土；且患者年过七七，肾气衰惫，水寒火衰，水不生木，厥阴风木寒凝，木遏乘土，土气不运，清阳不升，反内生寒湿淤浊等浊邪，且窃踞清窍，而发为眩晕。经温养肾气，补火生土等中医调治后，患者元气增强，水暖木升，火旺土运，厥阴风木之气得以温升，太阴湿土之气得以健运，土木一气共行“春三月发陈”之令，如此这般，犹如春风鼓动池水，池水表面虽清净，而池底却藏污纳垢日久日深，在春风鼓动下，藏匿于水中秽浊之物必然翻动而出，此时唯源头活水始能清污祛浊。其应于该患者为藏匿于三阴之伏邪，经温养元气治疗，水暖木升土运，浊邪外发，而“阳明居中，主土，万物所归，无所复传”，“厥阴阳明不从标本，而从乎中”，伏藏体内的寒湿淤浊等邪气由厥阴传阳明，由脏出腑，腑气当以通降为顺，泻而不藏，然患者素体元气虚馁，中土失运，己土不升，戊土失降，浊邪滞于内，郁而化热，且阳明失阖，累及甲木相火不降，火热熏蒸，与寒湿淤浊胶结，土虚填实，壅滞不通，而外现土气之本色，故见身目黄、小便黄等诸症。经前期中药调治后，患者精神、身目黄染、尿黄等明显好转，药已中的，且体内阴浊之邪渐去，脉象以沉细弱之本虚象为主，故治疗调整为治本以缓图，方药调为四逆汤加人参、砂仁、菖蒲、远志以厚土伏火，补火生土，暖水生木，培土生金，以但扶其正，听邪自去。
治法：厚土伏火，补火生土，暖水生木，培土生金
调整方药：
生附子15g 干姜25g 炙甘草30g
春砂仁30g(后下) 生晒参30g 九节菖蒲10g
制远志10g
药后反应：无特殊。
【1月6日九诊】
主要症见：精神仍觉疲倦，身目黄染明显减轻，上腹部胀闷消失，左胁肋、左颈项部偶见少许疼痛，少许口干，无口苦，胃纳尚可，眠一般，尿黄减轻，大便质硬难解。舌淡暗，边有齿印，苔白微腻，脉沉细弱。
病机分析：病机同前，病源于水寒土虚木郁，故予加大生附子、干姜、炙甘草之量加强厚土伏火，之力，并加藿香、佩兰芳香化湿以助中土之健运，加气味酸温之生山萸肉，其酸为木之味，温为木之气，而入厥阴肝经，补肝体助木气从而使得肝木有序升发（木生火）。
调整处方：
生附子25g 干姜45g 炙甘草60g
春砂仁30g(后下) 生晒参30g 九节菖蒲10g
制远志10g 生山萸肉60g 沉香10g(后下)
广藿香30g(后下) 佩兰30g(后下)
药后反应：1月6日、7日两天服药后出现轻微的口唇、四肢麻木，可自行缓解。至1月8日服药2次后出现晕麻吐反应，伴头晕怕冷，胸部气顶感，呕吐大量白粘痰涎，量约300ml，心电监测提示频发多源室性早搏，考虑为患者服药后元气渐充，祛邪外出的排病反应，予对症处理及休息后诸症缓解，脉象转为沉细弱。
【1月9日十诊】齐玉茹老师查房
主要症见：昨日服药出现排病反应，今日精神稍显倦怠，身目尿黄减轻，尿黄以晨起为甚，午后尿色变淡，仍有颈项酸痛，左髋部疼痛，少许口干，胃纳一般，眠差，大便干硬难解。舌淡暗，苔黄白微腻，脉沉细濡弱而缓，双尺沉弱。
病机分析及调方：昨日出现排病反应为患者经治疗后元气增强，祛邪外出，阴退阳进，邪去正复之佳兆，故中药调整以四逆汤以温养元气为主。
调整处方：
炮天雄30g 干姜30g 炙甘草45g
春砂仁30g(后下) 生晒参30g
药后反应：无特殊。
【1月14日十一诊】
主要症见：身目黄染日渐消退，间中仍有头晕，乏力，胃纳一般，睡眠一般，难以入睡，晨起尿黄明显，中午及下午尿黄变浅，大便近3日1行，质硬粒状。舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，左脉寸关浮弦数，尺弱，右脉沉濡弱。
病机分析及调方：病机分析同前，继续以温养元气为主，加藿香、佩兰以芳化湿浊以助中土之运化，加远志、菖蒲交通心肾，助阴阳和合，水火交融。
调整处方：
炮天雄30g 干姜30g 炙甘草45g
春砂仁30g(后下) 生晒参30g 云苓60g
蜜远志10g 九节菖蒲10g 藿香30g（后下）
佩兰30g（后下）
药后反应：一般情况良好，身目黄染基本消退，仍存晨起尿黄，复查肝功能提示转氨酶正常，总胆红素略偏高，但胃纳、睡眠欠佳，1月16日加炒麦芽60g以疏乙木，达己土，并炮天雄、干姜加量以加强暖水生木，补火生土之力。
【1月22日十二诊】
目前症见：仍觉疲倦乏力，胃纳一般，睡眠差，难以入睡，身目黄染日渐消退，晨起仍有尿黄明显，大便1-2日1行，质硬难解。舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，右关弦滑而实，左关细弦，余沉濡弱。
病机分析：正气渐复，伏邪外透，余邪未尽。继续以通脉四逆汤温太阳寒水之寒，加大黄附子细辛汤以生太阳寒水之水，以金降生水，暖水生木，补火生土，培土生金。
主要方药：
生附子30g 干姜90g 炙甘草45g
生晒参30g 春砂仁30（后下） 细辛30g
生大黄30g（后下）
服药后反应：大便仍干硬难解，眠差，余同前。
【1月24日十三诊 】
目前症见：疲倦乏力稍好转，胃纳一般，睡眠差，晨起仍有尿黄，大便1-2日1行，质硬难解。舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉濡弱
病机分析：浊邪渐退，正气渐复，继续温养元气以缓图。
主要方药：破格救心汤加减
炮天雄45g 干姜60g 炙甘草60g
生晒参30g 牡蛎30g 磁石30g
龙骨30g 生山萸肉60g 茯苓60g
春砂仁30g(后下) 蜜远志10g 九节菖蒲10g
藿香30g(后下) 佩兰30g(后下)
服药后反应：尿黄渐清，晨起明显，疲倦好转，睡眠、胃纳改善。1月26日加绵茵陈90g加强疏木达土化湿退黄之力。
【预后及转归】
目前仍在住院治疗之中，病情日渐好转，肝功能基本正常，近期安排出院。
【按语】
1、 本病主要病机：水寒木郁土虚，伏邪外发，中土失运，寒湿瘀热内困发黄。
本案为治疗过程中出现肝功能异常并发黄疸的案例，曾行相关检查亦未能查明原因，然纵观患者治疗的始终，以中医之理却能明辨其发黄的来龙去脉，此案例临证中较少见，如不理清其前因后果，容易误导。该患者一直因头晕来诊，何以一常见头晕病如此反复而难治？究其缘由，其实无论是头晕还是后期出现的黄疸病，从经典中医气一元论的角度分析，其实均是患者气阴阳五行一气周流偏见在不同阶段的不同表现。
《素问•上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者年逾五旬，本气渐衰，水寒火衰，火不生土，中土失运，浊邪内生；水不生木，木不生火，君火难明，而见性格内向，多思而纠结，此复加重木气之郁，且木郁乘土，土壅不运，如此乙木不疏，己土不升，戊土不降，清窍失养，浊邪反窃踞阳位，故素有眩晕耳鸣之疾。经早期温养肾水，补火生土等中医治疗后，患者元气渐充，水始暖火始旺，水暖生木，厥阴风木动而发陈，火旺生土，中土运而降浊升清，木升土运，藏匿于体内之浊阴如寒湿淤浊之类始动而外发，此应“春三月，此为发陈”之理，这犹如春风鼓动池水，池水表面虽清净，而池底却藏污纳垢日久日深，在春风鼓动下，藏匿于水中秽浊之物必然翻动而出，此时唯源头活水始能清污祛浊，然“阳明居中主土，万物所归，无所复传”，寒湿淤浊，困于中土，而患者元气虚馁，土气薄弱，中土失运，寒湿淤浊之邪运化不得，而随风木之疏泄而外发于肌肤、上注于目、下行于溺，故而见身目、尿黄。这一变局犹如天地由冬而春、由寒而温之时，春气温升太过，冰雪融化，冻土解凝，为水为湿，如土气厚实，则化为湿土而长养万物，草木欣荣；如土气不厚，水多土薄，则水侮土，木克土而水湿泛溢为灾，万物不生，草木枯黄。
该患者本为水寒木郁土虚，经调治后元气渐充，寒水得温，水暖木生，厥阴风木温升，然患者中土衰惫，土虚木乘，且“厥阴阳明不从标本，从乎中也……从中者，以中气为化也”，厥阴风木寒凝得温，以中气为化，中气（中土）分己土主运主升，戊土主纳主降，厥阴转阳明，则从燥化、热化，从太阴则湿化、寒化，正如《素问•太阴阳明论》所言“太阴阳明为表里，脾胃脉也。其阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同。阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内，故阳道实，阴道虚。”故实则阳明，虚则太阴。患者中土失运，燥湿不济，寒热不调，从阳明燥化，燥金右降不及，甲木不降，而见大便干燥、口干苦、心烦失眠等；从太阴湿化，湿土左升不及，乙木不升，而见纳呆乏力。甲木、辛金右降不及，则火热燥内结，乙木、己土不升，则寒湿淤浊内蕴，中土斡旋失司，燥湿失济，寒热不调，火热熏蒸，与寒湿淤浊胶结，土虚填实，壅滞不通，发于周身而外现土色而发黄疸。故综合分析，该患者之病源，责之于五行圆运动之偏见，水气偏见而病寒（水寒），木气偏见而病风（木郁），相火偏见而病热（火逆），土气不运而病湿（土虚），金气偏见而病燥（金逆），五行皆运动不圆，阴阳不和，故水寒木郁土虚，寒湿内困，而燥热内结。
该患者治疗以纠五行之偏，复五行之圆为要，虽然患者五行均偏见，然水寒土虚是其本，木郁金逆是其标，故治疗始终均不忘顾护本气，首诊以以肃金生水，暖水生木，运土化湿为法，以茵陈蒿汤+附子干姜五灵脂春砂仁等加减，身目黄染有所减轻，但大便仍干硬难解，恐有“燥屎内结”，且“厥阴阳明不从标本，而从乎中，以中气为化”，厥阴转阳明后燥化热化，内有燥热结滞，“万物先有降复有升”，故二诊合以小承气汤凉降燥金，通腑泄浊以探虚实，患者服药后矢气频，得知腹中当有“燥屎内结”，故三诊合芒硝取大承气汤之意以通腑泄浊，降金气以生丽水。此乃小承气汤探大承气汤证之法，见于《伤寒杂病论·阳明病篇》：“阳明病潮热，大便微鞕者，可以大承气汤；不鞕者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。”
阳明阖，坎水足，阳明燥金生太阳寒水，太阳寒水生厥阴风木，患者经前3诊治疗后，阳明燥结得解，金降水生，坎中元阳足，则少阴本热旺，太阳寒水则从标化，邪从太阳而解，故而出现左侧胁肋部、颈项部疼痛不适，此应“万物先有降复有升”之理，“阳明燥金生太阳寒水，太阳寒水生厥阴风木”，金生水，水生木，患者厥阴风木寒凝，水暖则木升，故四诊以后加柴胡、山萸肉、炒麦芽、何首乌及白蒺藜等以养肝木之体，助肝木之用，即疏乙木之升，助己土之运，从而恢复“左右者，阴阳之道路也”，“金木者，生成之终始也”之理，如此五行复圆，水升火降，火不病热，水不病寒，木升金降，木不病风，金不病燥，土运于中，土不病湿，恢复五行之圆运动。后期以四逆汤加减以温养少阴本气为主，但扶其正，听邪自去，而终获良效。
纵观患者治疗，总以温少阴、运太阴、疏厥阴、降阳明为法，然而温肾水，运中土贯彻治疗之始终，此为人身之两本，不可不顾，即有阳明燥热内结之标实，亦不可孟浪而误标害本，治疗过程可据阴阳邪正盛衰及病机病势之不同，而适时选用治标之法。
2、 阳明厥阴不从标本，从乎中
“阳明厥阴不从标本，从乎中”出自于《素问·至真要大论》，在篇中提到“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标”，而为什么“阳明厥阴不从标本而从乎中呢”，要理解这句话，还需要从易理说起。《易经》曰：“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦。”也即老子所言“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物抱阴而负阳，冲气以为和”，此即阴阳变化之道也，一阴一阳之谓道。从阴阳两仪变化为四象：少阳、太阳、少阴、太阴，以应四时之阴阳变化，而后为什么出现阳明、厥阴呢？那何谓阳明厥阴呢？《素问·至真要大论》曰：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”两阳者太阳少阳也，两阴者太阴少阴也，从少阳至太阳反映的是阳长阴消，从少阴至太阴反映的是阳消阴长，遵循的均是阴阳二气盛衰消长的规律，“物生谓之化，物极为之变”，从太阳至少阴是阳极必阴，从太阴至少阳是阴极必阳的过程，这是阴阳转化的条件，所以古人用阳明以反映阳气盛衰消长的极点，用厥阴反映阴气盛衰消长的极点，厥阴阳明是四象发生变化的极点，合而为六经，六经中太阳为开，少阳为枢，故阳明为阖，太阴为开，少阴为枢，故厥阴为阖。阳明为阳之阖，反映阳气之盛极，阳极必阴，故其气是由升极而降；厥阴为阴之阖，反映阴气之盛极，阴极必阳，故其气是由降极而升。而冲气是阴阳升降变化的枢轴，阳明厥阴之阖必然以冲气为轴，冲气者，中气也，故两阳合明而降于土，两阴交尽而升于土，因而阳明厥阴既不从其标也不从其本，而从于中气，以中气为化也。此亦所谓“三阴统于太阴，三阳统于阳明”，因为太阴阳明是为中气（中土），两阴交尽升于中土，两阳合明降于中土，故厥阴阳明不从标本，从乎中也。
厥阴风木，其脏为肝，四时为春而位居东方，是为初之气，大气寒极而温，由阴出阳，阳生阴长，厥阴阖而太阳开，地下水中所封藏经秋金收来的阳热浮动而升，与水气化合而生木气，木气主动，其气主升主生，是万物生长的时节。阳明燥金，其脏为肺，四时为秋而位居西方，是为五之气，此时大气热极而凉，由阳入阴，阳杀阴藏，阳明阖而太阴开，盛阳经秋气之凉降，而降于土下沉入水中，此时万物容平而收成，其气主降主成，是万物收成的时节。木气左升，金气右降，木生金成，一升一降，一生一成，故曰“金木者，生成之终始也，左右者，阴阳之道路也”，此皆以中气为化也。
整理者—孙良生