胆固醇栓塞致腹痛验案（大建中汤及大黄附子汤）
发布时间：2018-06-29
患者李xx,男, 63岁, 主因“阵发性胸闷痛8年加重伴上腹部疼痛半月余。”收入院。
该患8年前（2010年6月）出现活动时（步行不超过500米）心前区压榨性疼痛，伴胸闷、大汗及呼吸困难，伴濒死感，服用硝酸甘油后两到三分钟缓解，此后上述症状呈渐进性发展，一个月内发作十余次，一直不予重视，未系统诊治。2012年1月1日，活动后再次出现上述症状，于2012年1月12日来我院心内科住院治疗，心梗五项未见异常，心脏超声示：左室射血分数67.8%，诊断为“稳定型心绞痛”，次日行冠脉造影示：左主干（LM）末端狭窄25%，TIMI血流3级；左前降支（LAD）近段狭窄75%-90%，严重成角病变，第一钝角支（D1）开口狭窄75%，第二钝角支（D2）近段狭窄50-75%，TIMI血流3级，间隔支向右冠（RCA）提供侧枝循环；回旋支（LCX）中段狭窄75%，远段狭窄75%，TIMI血流3级；RCA近段以远完全闭塞，自身桥侧枝形成，圆锥支向RCA远段提供侧枝循环，TIMI血流2级。2012年1月13日转入我院心外科，行主动脉-冠状动脉搭桥术，出院后服用阿司匹林肠溶片（100mg）qd、单硝酸异山梨酯片（20mg）bid、酒石酸美托洛尔（25mg）bid治疗。既往患高血压病史20余年，最高达220/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片10mg bid，血压控制在130/80mmHg以下。2007年1月患脑梗塞，于北京武警医院就诊，具体治疗不详，未留后遗症。20岁开始吸烟，一直未戒烟，现每日约20支。
近1年来，患者自觉步行不超过100米即出现心前区压榨样疼痛，伴胸闷、大汗、濒死感，自行口服硝酸甘油后5-10分钟可缓解。2018年1月7日于夜间心前区持续性疼痛，伴汗出，来我院急诊，急查心梗四项：cTnT0.067，NT-proBNP1829，CR157mmol/l,心电图示：V4-5,ST段轻度压低，诊断为“非ST段抬高型心肌梗死”，2018年1月9日行冠状动脉造影检查：LM体部狭窄99%，TIMI血流0-1级；LCX近段狭窄75%-90%，中段以远完全闭塞，TIMI血流0级；主动脉-RCA后降支远段桥血管通畅，未见狭窄，TIMI血流3级，可见RCA为LCX远段提供侧枝循环，因病变复杂，未植入支架。患者行冠脉造影术后，出现上腹部疼痛,伴恶心呕吐,呕吐为胃内容物,肌酐223.9mmol/l较前升高约66mmol/l，初步诊断为“造影剂肾病，急性肾功能衰竭”。此后患者持续上腹痛，考虑为肌酐升高导致胃肠道症状，但规律透析肌酐降至正常水平后，患者腹痛症状仍未缓解。每天需肌注盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg 2-3次，勉强忍受。为此进一步寻找腹痛原因。查腹部超声示：肝内胆管未见扩张，胆囊大小形态正常，壁不厚，光滑，胆囊腔内未见异常回声，肝外胆管未见扩张。胰腺大小形态正常，回声均匀。脾不厚，脾实质回声均匀，脾门处脾静脉不扩张。双肾正常大小，弥漫性病变。胃镜示1.反流性食管炎（LA-A） 2.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 3.十二指肠球炎。腹主动脉CTA:腹主动脉及其分支粥样硬化，多发小穿通溃疡形成，中远段梭形动脉瘤；双肾动脉起始部管腔中度狭窄；右髂内动脉重度狭窄，左侧髂内动脉穿通溃疡。上述各项检查结果均不能解释腹痛原因。请消化内科会诊提示：患者血常规中嗜酸性粒细胞总数0.8*10^9/L，嗜酸性粒细胞百分数6.8%，怀疑可能是嗜酸粒细胞胃肠炎，建议：可加用匹维溴铵50mg Tid治疗。参考会诊意见予以诊断性治疗：注射用泮托拉唑钠80mgivgttqd保护胃黏膜、匹维溴铵片50mgtid缓解胃肠痉挛、法莫替丁片20mgqd抗组胺、保护胃黏膜治疗；双歧杆菌四联活菌片1.50g tid调节肠道菌群。治疗一周后患者腹痛症状仍未明显缓解，仍需肌注止痛药物。同时患者双足趾末端出现蓝紫色斑点，局部皮温下降，但足背动脉搏动正常，双下肢动脉超声提示：动脉粥样硬化，未见血栓。请血管外科会诊，结合患者病史-急性肾衰、兰趾综合征和嗜酸细胞增多，考虑胆固醇结晶栓塞。足趾有坏死可能，腹痛亦为胆固醇结晶栓塞导致的缺血性肠病，目前无特效治疗，抗动脉硬化或激素治疗。
截至2018年2月7日会诊，该患持续中上腹剧痛已持续30天，每天仍需注射盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg缓痉止痛，每天注射3-4次，夜间症状较重。伴有食少、进食即出现恶心、呕吐，口干、口气较重，乏力，腹痛，据按，大便每天一次，偏干。舌质紫暗、舌苔厚、黄燥，脉沉细。另外腹痛加重时均会出现手足厥冷，辩证为中阳不足，阴寒内盛，故予大建中汤和大黄附子汤加减如下：
川椒目(30g） 炙甘草(15g) 干姜(40g) 红参片(15g) 黑顺片(30g)
生大黄(15g )饴糖150ml 3付浓煎100ml 日两次；
患者服1剂后，可吃流食，无恶心、呕吐。舌苔变薄、黄腻，口干改善。虽然每天仍需肌注盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg 2次，但腹痛呈间断性，程度较前减轻。效不更方，继续原方服用5剂，患者腹痛基本缓解，无需任何止痛药物。
按：大建中汤见于《金匮·腹满寒疝宿食》“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”临床应用以心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，手足厥冷，舌质淡，苔白滑，脉沉伏而迟为辨证要点。寒性收引，阴寒内盛，阳失温煦，故心胸中大寒，拘急作痛，甚则上冲皮起有头足，手不可触近。中寒内盛，胃失和降，故呕而不能食。方中蜀椒温脾胃，助命火，散寒止痛，为君药。以辛热之干姜温中散寒，助蜀椒散寒之力；饴糖温补中虚，缓急止痛，助蜀椒止痛之功，共为臣药。红参补脾益气，配合饴糖重建中脏，为佐药。患者腹痛拒按，苔糙便结，为寒积日久、浊瘀闭阻，故加大黄、附子，取温脾汤之意，温里散寒，泻浊定痛，推陈致新。
按：胆固醇栓塞综合征（Cholesterol Emboli Syndrome，CES）临床表现和诊断：胆固醇栓塞综合征是由于主动脉或其它大动脉粥样斑块脱落造成引起的全身脏器栓塞性疾病。多是发生在有血管硬化的危险因素病人，在血管介入、外科手术、或者抗凝等导致血管粥样硬化斑块破裂或者影响其斑块修复愈合的情况下，引起胆固醇结晶阵发脱落（showering）并随血流栓塞至皮肤、肾脏、消化道等脏器小动脉（直径150-200um小动脉），一方面它会引起脏器缺血样改变如兰趾综合征，缺血性肠病，急性肾衰竭等临床表现，末梢足趾皮肤发生胆固醇栓塞后表现为蓝紫色斑点，称兰趾综合征，为胆固醇栓塞综合征较特异的临床表现。另一方面胆固醇结晶趋化炎症细胞至其阻塞的血管周围，会引起嗜酸细胞增多，甚至激活补体，导致低补体血症，诱发全身炎症反应，引起关节肌肉酸痛、低热、乏力、消瘦等非特异症状。肾小动脉发生胆固醇栓塞主要表现为急性或亚急性肾衰，多数进展至终末肾衰竭（ESRD），预后非常差。可伴有不同程度的血尿蛋白尿，甚至个别表现为肾病综合征，其病理为局灶节段肾小球硬化症。凡存在血管粥样硬化危险因素的病人如高龄>55岁，吸烟，高血压，高脂血症等；在抗凝溶栓或血管介入、外科手术后发生急肾衰、皮肤微栓塞表现如网状青斑或兰趾综合征表现的均应当怀疑到该病，确诊需要组织活检。由于发生胆固醇栓塞的病人存在高龄或伴有肾动脉狭窄、肾脏缩小等伴随情况，因此对于该组病人进行肾活检存在一定困难，大多数通过皮肤活检而确诊，文献报道在患处皮肤活检的阳性率高达90％以上，而且相对安全。
胆固醇栓塞预后和治疗: 关于胆固醇栓塞综合征预后差，既往一年死亡率高达81%，现已大为改善，新近一项大样本（95例）前瞻性研究显示，24%进展至ESRD，死亡率37.9%。对于胆固醇栓塞综合征目前缺乏有效的治疗，主要是停用抗凝、血管介入治疗等影响血管粥样硬化斑块愈合的危险因素、积极支持治疗以及使用他汀类药物稳定粥样斑块,另外一个有争议的治疗是采用糖皮质激素，因其临床副作用较大，应当采取非常谨慎的态度。