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患者姓名：王雯X

性别：女

年龄：39

就诊日期：2022.5.25 

诊疗卡号：90188752

发病节气：小满

主诉：颈痛数年

现病史：患者诉数年来颈肩部疼痛明显，疼痛反复发作，晨起时疼痛较剧烈。夜间睡眠时易落枕，易有错位感。目前无双上肢麻痹，无四肢自觉乏力，无双上肢精细活动异常，无眩晕恶心，无头痛，无下肢踩棉花感，无走路异常。自述睡眠时以侧睡为主，睡眠质量较差，体现在入睡困难。患者面色苍白，唇色淡，舌淡红、舌少。

既往史：无相关既往史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者颈部活动可，颈部肌肉紧张，瘦削。压颈试验（-），双侧椎间孔挤压实验（-），双上肢病理征（-），双上肢肌力正常，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、骨膜反射未见异常。触诊可见颈4棘突较下颈椎有细微凹陷感。颈部中段有广泛性压痛。

辅助检查：见图片

中医诊断：痹症类病

证候诊断：阴血亏虚

西医诊断：颈椎病（颈型）

治    法：治以滋阴养血

处    方：检查：DR颈椎六位片

琥珀末 1g（冲服）   太子参30g       天冬15g

          酸枣仁 30g          丹参  10g        砂仁3g（先煎）

          白芍   10g          当归  10g      珍珠母30g（先煎）

          制远志  5g          熟地黄 10g       柏子仁 10g

          X7剂，日一剂，水煎服。

         治疗：关节粘连松解术x1，平衡功能锻炼x2

         建议：1：佩戴颈围。

2：量身配枕（建议蝴蝶枕型），保持平睡姿态。

3：防寒保暖。

4：功能锻炼（平板支撑，俯卧撑）。

复诊：2022-6-8：经治疗及居家护养后患者颈痛症状较前明显缓解。

诊治思路：患者初入诊室时自述主诉为颈部疼痛，按照“筋骨平衡”理论，在不伴有双上肢麻痹、精细动作异常、眩晕等其他部位症状时，有“筋病”和“骨病”的区别。所谓筋病主要指的是肌肉损伤，查体可见局部肌肉紧张、或瘦弱松软，局部或有明显压痛或结节点，颈部活动时或伴有肌肉疼痛。而“骨病”主要指的是颈椎骨骼错缝、节错等状态。查体时可见横突或棘突有突出、凹陷、偏歪等触感，或可见双侧颈部肌肉不平衡，颈部容易在活动中出现弹响声等；而诊断的鉴别方面，DR动力位等现代医学检查有着重大的意义，故为明确诊断，在完成初诊后嘱患者行DR检查。在完善DR检查后可明确患者颈4/5椎体失稳，具体为颈4椎体相较于颈5椎体为向前滑脱，结合查体时可见患者触诊可见颈4棘突较下颈椎有细微凹陷感。颈部中段有广泛性压痛。可明确患者诊断为“骨病”。而同样根据“筋骨平衡”理论，患者颈4/5椎体失稳的原因为患者颈部后方肌肉如斜方肌、颈棘肌、颈棘间肌等肌肉力量不足，无法起到从后方“约束”头颈部的作用，致使上颈段相较于下颈段向前失稳，故见患者经常自觉落枕、错位等不适症状。而在结合DR动力位、中立位、MR，明确患者失稳主要为中立位、前屈位，后伸位无明显失稳，同时无发育性椎管狭窄，无黄韧带、后纵韧带增生及骨髓增生压迫脊髓后，可放心嘱患者行“抬头”类型的锻炼。在具体的肌肉功能锻炼方案上，考虑患者年龄为39岁，年纪较轻，可嘱其行“平板支撑”、“俯卧撑”等锻炼，方式，其用意在于“平板支撑”与“俯卧撑”皆能锻炼背部肌肉，强大的背部肌肉能起到“约束”骨骼的作用，并且在锻炼时嘱患者切记保持抬头以保证锻炼效果。同时，行“平板支撑”与“俯卧撑”等相比于“八段功”强度较大的方式能更有效地起到锻炼的效果，进而缩短整个疾病康复疗程。日常生活中，为避免患者在肌肉功能锻炼完成前因肌肉力量薄弱而导致失稳程度加重，嘱患者佩戴颈围以保护颈部。手法治疗方面，除了常规的颈部僵硬肌肉松解外，可在颈后方的肌肉行搓法、抹法等“温补”类手法，体现“虚则补之’的治疗原则。而在中药内服方面，视诊可见患者面色苍白，嘴唇色淡，颈部肌肉瘦削，舌诊可见舌淡，苔少。四诊合参，考虑患者证候为阴血亏虚，故见颈部肌肉失养而无力、瘦削以及夜间心失所养而难以入睡。治以滋阴养血，中药方剂上以”天王补心丹“为底方。予天冬、酸枣仁、白芍、熟地黄滋阴；丹参、当归活血；重用太子参益气以体现“气为血之帅”的思想；砂仁理气健脾以补养后天之本；琥珀粉、珍珠母、柏子仁安神定志，远志交通心肾。