神经根型颈椎病医案
发布时间：2022-09-23
医案记录
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患者姓名：张*芝 |
性别：女 |
年龄：55岁 |
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就诊日期： 2022年09月20日 |
初诊 |
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主诉：颈部反复疼痛伴左上肢疼痛、麻木2年。 |
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现病史： 患者自述于2年前，逐渐开始出现颈肩及左上肢疼痛，反复发作，且伴左上肢麻木，乏力，晨起时相关症状明显。双下肢胀痛、麻木及乏力症状。无明显静息痛。无明显头晕，恶心、症状。曾于本院门诊就诊，予口服药物相关症状无明显缓解。今日为系统治疗入院。患者近期饮食，睡眠差及大便次数增多，小便正常。体重无明显变化。 入院初步诊断：中医诊断：项痹—髓伤；西医诊断：神经根型颈椎病。 面黄少泽，舌胖大、紫暗，舌苔白腻、脉弦滑。 |
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既往史：无特殊。 |
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过敏史：否认。 |
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体格检查： 颈椎形态无侧弯、生理曲度存在。 颈椎活动度前屈45°、后伸30°、左右侧屈30°、左右旋转及相应度数45°； 颈部触诊：C4-C5关节突压痛（+++）； 双臂丛牵拉试验：左侧（+）、右侧（-）；双侧椎间孔挤压试验：左侧（+）、右侧（-）。 双上肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜）正常、感觉未见明显异常； 左/右上肢肌力、肌张力5级； 双手霍夫曼征（-）。 |
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辅助检查： 客观指标： 颈椎功能障碍评分（NDI）： 疼痛视觉评分（VAS）：８ |
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西医诊断：神经根型颈椎病 |
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中医诊断：项痹—髓伤 |
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证候诊断： 血痹 |
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治 法：益气温经，温阳通痹 |
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治疗方案：仰卧顺势拔伸牵引手法+口服中药 黄芪桂枝五物汤，拟方如下：
黄芪 24 g 桂枝 18 g 白芍 18 g 大枣 12 g 5付，水煎服，1日2剂。 |
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复诊： 二诊（9月22日） 刻下：颈痛及左上肢牵扯痛症、麻木状较前好转。舌淡红，苔白腻较前减轻，脉稍滑。 查体变化情况： 颈椎形态无侧弯、生理曲度存在。 颈椎活动度前屈45°、后伸30°、左右侧屈45°、左右旋转及相应度数45°； 颈部触诊：C4-C5关节突压痛（+ -）； 双臂丛牵拉试验：左侧（+ -）、右侧（-）；双侧椎间孔挤压试验：左侧（+）、右侧（-）。 双上肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜）正常、感觉未见明显异常； 左/右上肢肌力、肌张力5级； 双手霍夫曼征（-）。 诊治方案调整情况：患者症状缓解，治疗效果满意，暂不做特殊调整。 |
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心得体会： 本次操作为第三次践行颈椎仰卧顺势拔伸牵引手法，通过对该治疗操作的进一步的了解熟悉及思考。本次主要目的在于提高该操作的准确性的同时，希望在保障患者治疗效果的情况下，加快操作效率。通过本次对该操作的实际运用，得出以下心得体会： 1、 颈部屈曲牵引过程中的垫枕，目前我放弃选用的是被子做叠成适合角度的方案，改变为多枕头叠加的方法。改进的办法是：确定适合高度后，枕头间放置毛巾，增加摩擦力，防止牵引过程中，枕头间互相的滑动。并予枕头两头使用自粘绷带做临时捆绑约束固定。 2、 颈部松解手法操作后，之前是转移到专门的牵引床上，我在尝试不移动床位的办法。手法完成后，让患者屈曲位平卧。辅助患者身体向脚侧下移动。留置处头部足够空间，安置颈椎牵引器。安置完成后，在将患者身体上移，连接颈椎牵引器。完成颈部牵引。 以上，都是再次践行该操作的一点心得体会。通过再次操作，及平时的相关训练。手法及流程更为熟练，且结合自身实际，继续作出了一些操作过程中的调整。结合对患者疗效的观察，患者经过该治疗后，颈肩疼痛及上肢牵扯痛等症状，均是得到不通程度的缓解。通过对临床疗效的观察，我切实认为该治疗手段确切有效。患者得到满意的疗效，鼓舞了我践行跟随推广该技术的信心。 |
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