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患者姓名：杨*惠

性别：女

年龄：56岁

就诊日期：2023-08-22

初诊

主诉：反复左侧肩胛部疼痛伴左上肢麻木1年。

现病史：患者1年前无明显诱因出现左侧肩胛部疼痛，伴左上肢麻木，夜间及受凉后症状加重，曾在外院就诊，诊断为颈椎病，予以针灸治疗后症状有所缓解，此后症状反复发作，半月前因到贵州避暑受凉后病情再次反复。

刻下症：左侧肩胛冈上缘疼痛明显，左手第2、3、4、5指麻木，其中第3、4指麻木明显，神志清楚，精神可，面色少华，发育正常，形体适中，言语清晰洪亮，呼吸平稳，舌质暗红、苔白腻，脉弦滑。 

既往史：无

过敏史：无

体格检查：

颈椎形态无侧弯，生理曲度变直

颈椎活动度；前屈45度、后伸40度、左右侧屈45度、左右旋转70度。

颈部触诊；左侧C5-C6关节突压痛（++）。

左臂丛牵拉试验（-）、左椎间孔挤压试验（-）。

左上肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜正常）、左手第2、3、4、5指麻木感。

左上肢肌力5级、肌张力无明显异常

左霍夫曼征（-）

辅助检查：

（2023-08-21）颈椎MRI：1、颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘突出，颈椎退行性变。颈椎DR：1、颈椎退行性变，颈5/6椎间隙变窄。2、颈4、5椎体不稳。

客观指标：

颈椎功能障碍评分（NDI）28.89%

疼痛视觉评分（VAS） 5分

西医诊断：神经根型颈椎病

中医诊断：项痹—髓伤

证候诊断：寒湿痹阻 

治    法：散寒除湿、通络止痛 

治疗方案：仰卧顺势拔伸牵引手法+普通电针6 qd（阿是穴 夹脊穴 阳陵泉 悬钟 颈百劳 肩中俞 肩外俞 天宗 秉风 等） 1天1次 共4天

口服中药肾着汤加减，处方：

干姜 18 甘草 9 茯苓 18 白术 9

川牛膝 15 桂枝 12 葛根 9 桑枝 12

水煎，温服，日1剂，共5剂

复诊：

二诊（8月29日）

刻下：左侧肩胛部疼痛不显，左手第3指稍感麻木。

查体：左侧C5-C6关节突压痛轻。左手第3指轻微麻木感。

评分改善情况：颈椎功能障碍评分（NDI）4.45%

疼痛视觉评分（VAS）0分。

诊治方案调整情况：行林氏八段功第一式锻炼，如症状反复可再次行仰卧顺势拔伸牵引手法。

心得体会：此患者主要表现为：左侧肩胛冈上缘疼痛明显，左手第2、3、4、5指麻木。在行第一次手法牵引治疗时，可闻及小关节的弹响，这在之前用手法牵引从未出现过，可能系屈曲位牵引，后发的椎小关节出现一个更大范围的舒张有关。行第一次手法治疗后，患者即感肩胛部的疼痛显著，左手第2、4、5指麻木明显缓解。在之前的治疗实践中，对于疼痛明显的患者，疗效是显著且迅速的，此患者的上肢麻木同样得到了显著且迅速的缓解。在牵引过程中询问患者疼痛缓解情况及手指麻木缓解情况，患者自感麻木在逐个手指的消失。从MRI上看，责任节段的椎间盘压迫是很明显的，在牵引治疗后，早期是否存在椎间盘回纳的情况，还需进一步复查MRI。但在治疗后，左手第3指的麻木仍未完全缓解。患者舌质暗红、苔白腻，脉弦滑，疼痛遇寒加重，四诊合参，考虑寒湿痹阻，予以患者口服中药汤剂肾着汤加减，方中干姜驱寒，茯苓、白术除湿，肾着汤本为治疗寒湿腰痛的代表方，今用该方，取其药简力专，加葛根、桑枝，引药入颈部及上肢。在治疗神经根型颈椎病时，除规范的使用手法牵引治疗外，同时应注重中药的辨证论治，手法治疗从中医的角度看，重在散结、通络，内在的病邪不除，同样会致患者病情反复，中药的介入，能去除内在病邪的同时，辅助通络止痛、温通经络之效。