神经根型颈椎病医案
发布时间：2023-09-13
医案记录
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患者姓名：徐* |
性别：女 |
年龄：41岁 |
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就诊日期：2023年8月21日 |
初诊 |
发病节气：处暑前 |
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主诉：颈痛伴左上肢牵扯痛10余天。 |
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现病史：患者自述于10余天前，因意外跌倒后出现颈部疼痛，且逐渐开始出现左上肢牵扯痛，由颈部牵扯至左肩及左上肢，并伴左手第1、2指麻木。无右上肢胀痛、麻木及乏力症状。偶伴头晕，无双下肢行走不稳等其他伴随症状。并伴腰部疼痛，无双下肢胀痛麻木及乏力。腰部活动无明显受限。曾于当地医院输液及休息后颈肩疼痛无明显缓解，腰部疼痛有所好转。今日为系统治疗入院。患者近期饮食、睡眠尚可，大便不利，小便未见明显异常，体重无明显变化。 入院初步诊断：中医诊断：项痹—髓伤；西医诊断：神经根型颈椎病。 舌淡黄，舌苔白腻、脉弦滑。 |
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既往史：无特殊。 |
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过敏史：否认。 |
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体格检查： 颈椎形态无侧弯、生理曲度存在。 颈椎活动度前屈45°、后伸30°、左右侧屈30°、左右旋转及相应度数45°； 颈部触诊：C4-C5、及C5-C6关节突压痛（++）； 双臂丛牵拉试验：左侧（+）、右侧（-）；双侧椎间孔挤压试验：左侧（+）、右侧（-）。 双上肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜）正常、感觉未见明显异常； 左/右上肢肌力、肌张力5级； 双手霍夫曼征（-）。 |
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辅助检查： 2023年8月21日 颈椎X片 2023年8月22日颈椎MRI 客观指标： 颈椎功能障碍评分（NDI）： 疼痛视觉评分（VAS）：7分。 |
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西医诊断：神经根型颈椎病 |
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中医诊断：项痹—髓伤 |
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证候诊断：风痰上扰 |
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治 法：化痰息风、健脾祛湿 |
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治疗方案：仰卧顺势拔伸牵引手法+口服中药+针灸理疗。 半夏白术天麻汤加减，拟方如下：
黄芪 30 g 桂枝 10 g 甘草 10 g 陈皮 10 g 3付，水煎服,1日3剂。 |
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复诊： 二诊（9月7日） 刻下：颈痛及左上肢牵扯痛症状较前好转。舌淡红，苔白腻较前减轻，脉稍滑。 查体变化情况：颈椎形态无侧弯、生理曲度存在。 颈椎活动度前屈45°、后伸30°、左右侧屈45°、左右旋转及相应度数45°； 颈部触诊：C4-C5、及C5-C6关节突压痛（+ -）； 双臂丛牵拉试验：左侧（+ -）、右侧（-）；双侧椎间孔挤压试验：左侧（+）、右侧（-）。 双上肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜）正常、感觉未见明显异常； 左/右上肢肌力、肌张力5级； 双手霍夫曼征（-）。 诊治方案调整情况：患者症状缓解，治疗效果满意，暂不做特殊调整。 |
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心得体会：根据疗法理论，结合临床实践体会书写，不少于500字。 本次操作为第一次践行颈椎仰卧顺势拔伸牵引手法，主要目的在于复制该操作的准确性，重点在于对提高该操作完成度。通过对该操作的实际运用，得出以下心得体会： 1、 行该操作前需凝神静气，行颈部按摩操作时颈部松解要考虑到双侧的动态平衡，病位左侧颈部，但仍需做右侧颈部的松解，才能更加快捷有效地达到左侧松解效果。 2、 巧用身体姿势，身体前倾配合操作手的上臂、前臂及手腕、手掌、手指的统一协调配合。以到达自身操作的便利、省力，且能更加持久地完成颈部的有效松解。 3、 颈部松解操作后操作手对颈椎的临时固定，需做到稳定可靠。时刻保持患者舒适的颈椎前屈体位，可适当的做操作手对颈椎的牵引临时维持。 4、 颈部松解完成及颈椎前屈适合位置的操作手固定后，需使用颈围做临时固定。 5、 颈椎牵引操作前，需根据之前手法操作时的角度，提前做好牵引架的角度调整。切不可觉得每个患者差不多就忽视该操作。不然牵引过程中患者很难达到颈部舒适度。 6、 颈部屈曲牵引过程中的垫枕，目前我们选用的是被子做叠成适合角度，但牵引过程中，垫高的被子因长时间接受头部压力，容易发生形变，从而不能维持有效高度。 以上，都是首次践行该操作的一点心得体会。通过实际操作，自身感觉总体简洁易学，但仍需完善每个环节的细节，从而达到患者治疗最佳满意度。 |
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