Chiari畸形（术后）合并头痛失眠
发布时间：2023-07-02
患者：某某，女，63岁，汉族。初诊时间：2018年9月19日，节气：白露。
主诉：头痛、彻夜不眠1周，双下肢乏力近1年。
病史：患者近年来间断出现双下肢乏力、沉重，以左下肢为甚，行走时身体向前倾倒，时轻时重，发作无规律性，偶有膝盖以下麻木疼痛。2018年7月在我院行头颅和寰枢关节CT、颈椎MR检查，提示：Chiari畸形并脊髓空洞形成、小脑扁桃体疝出枕骨大孔约5mm、颈2～3椎体不全融合畸形。7月28日在广州某医院行“枕骨大孔区骨性减压＋硬膜外层切除术”，术后仍见双下肢沉重乏力、行走不便，在我市某医院经康复治疗半个月稍见好转。近周出现头痛难忍、彻夜不眠，遂来我科就诊。现症见：颈枕部麻痹，后枕部针刺样剧痛，间断发作频繁，难以忍受，经常持续数小时，最近1周彻夜未能入眠，精神痛苦，情绪焦虑烦躁，难以安宁，自觉腰部如负重，双下肢持续性沉重乏力，行走不便，双下肢远端肿胀疼痛，左足趾及前脚掌疼痛明显，胃纳可，二便调。否认家族类似病史。
体格检查：血压120/80mmHg。语言流畅，语音高亢，经常发出“哎哟”痛苦呻吟，起身较困难，步态沉重、左右摇摆不定，由家属搀扶步入诊室。枕部中线隆凸至枢椎棘突见一约6cm线性手术瘢痕。双下肢肿胀至小腿，远端尤甚，双侧足踝部凹陷性肿胀，下肢肌力5级，膝腱反射存在，后枕部皮肤痛觉减退。舌质暗红，苔薄微黄，脉沉。
实验室检查：
2018年7月9日头颅MRI：左额叶斑片状信号异常，性质考虑为脑白质变性病灶。
2018年7月9日颈胸椎MRI：颈髓、小脑扁桃体改变，中上段胸髓改变，颈2～3椎体不全融合畸形。考虑Chiari畸形并脊髓空洞形成，建议必要时增强扫描。颈胸椎骨质疏松。
2018年7月13日寰枢关节CT：小脑扁桃体疝出枕骨大孔约5mm，考虑Chiari畸形（Ⅰ型）可能性大。寰枢关节未见异常。
中医诊断：①头痛（肾虚血瘀）；②失眠（心肾不交）；③痿证（肾虚血瘀）。
西医诊断：①Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞（术后）；②颈2～3椎体不全融合畸形；③头痛；④失眠。
治法：温肾补肾，活血通经，通督调神。
处理：
1．针刺：
主穴：后枕部线性瘢痕小排针，百会、后顶、大椎、腰阳关，双侧脑空、天柱、风池、百劳、大杼、肾俞、三阴交、昆仑。
配穴：双侧安眠、秩边、环跳、委中、承山、申脉、足通谷。
2．艾箱灸：双肾俞，温热量。
3．红外线：照射颈枕部，温热量。
4．电针：双侧天柱、大杼各加1对电针，用连续波。
操作：沿后枕部线性手术瘢痕两侧外缘交替施小排针各4针，针尖向下斜刺，各浅刺3～5分，余穴常规针刺。双侧天柱穴进针5分，与同侧大杼各加1对电针，用连续波，中等刺激量；取红外线灯照射颈枕瘢痕、百劳等穴，中等热量；取1个艾箱，放入点燃的清艾2节各长约6cm，用温热量温灸双侧肾俞，每次留置30分钟。
治疗经过和结果：
针灸治疗后当晚安然入眠，次日述头痛缓解、双下肢乏力沉重感明显减轻。续经针灸治疗4次，情绪舒缓，双下肢肿胀明显减轻，能自行行走，步履较为轻松。
按语：
Chiari畸形病在脑部髓海，手术瘢痕位于枕部中线属于督脉，督脉瘀滞则见刺痛难忍，髓海空虚，加之头痛导致元神受扰，故见彻夜不眠；肾主水、居下焦，肾虚则水液气化失调，故见双下肢沉重、肿胀乏力。针灸以温肾补肾、活血通经止痛、通督调神为法，百会、后顶、大椎、腰阳关通调督脉，肾与膀胱相表里，足太阳膀胱经入络于脑，是人体最长、腧穴最多的经脉，取双侧天柱、风池、百劳、大杼、肾俞、秩边、委中、承山、昆仑等疏通膀胱经，肾俞针灸结合，配合三阴交健脾补肾，且取百会、三阴交、安眠均有安神作用。《灵枢·五乱》谓头乱者“气在于头，取之天柱、大杼”。患者头部刺痛、难入眠，为头部气乱，针刺天柱、大杼穴，并各加1对电针，调畅头部气机。同时，在瘢痕处施小排针也是笔者特色针法，多针浅刺疏通局部经筋皮部气血，促进瘢痕软化、改善软组织充血水肿。患者术后元气大伤，通过针灸改善睡眠、调和气血，使身心得到及时调整，较快地缓解了患者的焦虑情绪和疼痛病症。