呼吸衰竭医案-1
发布时间：2023-04-21
患者姓名：杜某某 性别：男 年龄：81岁
就诊日期： 2013-07-02 发病节气：立夏
主诉：反复咳嗽咳痰20余年，气促肢肿5年余，加重1天
现病史：缘患者于20余年前开始出现反复咳嗽，咯痰，每因天气变化、受凉诱发，每年发作时间累计超过3个月，至广钢二院住院治疗，诊断为“慢支，肺气肿”，予抗感染、化痰等治疗后可缓解。5年前患者开始反复出现活动后气促，伴双下肢轻度浮肿，先后多次于我院及广钢二院住院治疗，其中2008年10月行肺功能提示:“COPD3级，重度混合性通气功能障碍”，诊断为“慢性阻塞性肺病肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺性脑病”，经抗炎、解痉、无创呼吸机辅助通气等处理后，均可病情好转出院。出院后间断门诊治疗，症状时有反复，现长期吸入信必可＋万托林、家庭使用无创呼吸机治疗。1天前天气变化，患者再次出现气促加重，动则尤甚，不能平卧，时有咳嗽，咯中量白粘痰，无鼻塞流涕，无发热，无胸闷胸痛，遂由家属送至我院急诊就诊，急诊予吸氧、茶碱静滴解痉平喘后症状无改善，考虑其病情较重，遂拟“慢性阻塞性肺病（急性加重期）”收入我科。入院时症见:神清，精神疲倦，乏力，气促明显，活动受限，不能平卧，口唇紫绀，时有咳嗽，咯中量白粘痰，腹胀，眼睑浮肿无鼻塞流涕，无发热恶寒，无夜间阵发性呼吸困难，无胸闷胸痛，双下肢无浮肿，无腹痛腹泻，口干无口苦，纳眠尚可，夜尿频多，大便尚调。
既往史： “高血压病”病史10余年，收缩压最高达180mmhg，舒张压正常，现服用圣通平10 mg bid，依那普利 5mg qd治疗，血压控制可。2007年一2012年多次我院住院治疗，同期完善检查，诊断“肝囊肿、胆囊息肉、右肾囊肿、心律失常（频发室性早搏）、前列腺增生症、焦虑抑郁状态”，现服用哈乐、保列治治疗前列腺增生，平素夜尿频多。既往尚有老年性白内障、慢性鼻窦炎病史，未予特殊治疗。否认糖尿病及肾病等其他内科病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血及手术、外伤史。 。
过敏史：磺胺类药物过敏。否认其它药物及特殊食物过敏史。
体格检查：T:37.0℃P:95次/分R:26次/分BP:120/70mmHg
桶状胸，双侧呼吸活动度一致，双侧触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，右下肺可闻及少量湿啰音，双肺闻及散在干啰音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌淡暗，苔白微腻，脉细滑数。
辅助检查：2013-07-02入院急查:血气分析:pHTC:7.43，pco2TC56.3mmHg，p02TC43.7 mmHg， ［BEecf］ 10. 3 mmol/L， AB 35. mmol/L SB 32. 8 mmol/L， BE-b 9. 4 mmol/L；血常规:WBC7.01×10E9/L，NEUT％71.3％，rbc4.07×10e12/L，hb115g/L；肾功:Cr56mol/L；离子:C1-94.5mmol/L；心酶、肌钙、CRP、降钙素原、血乳酸、BNP、D二聚体无特殊。
中医诊断： 肺胀
证候诊断： 肺脾两虚
西医诊断： 1.呼吸衰竭（Ⅱ型）2.慢性阻塞性肺病（急性加重期）3.慢性肺源性心脏病（失代偿期，心功能3-4级）4.高血压病（3级，很高危组）
治 法： 化痰降气平喘，健脾益肺补肾
处 方：方选陈夏六君子汤加减，加厚朴、紫苏子理气化痰，肉桂、菟丝子、淫羊藿补肾益肺。
第二诊： 入院第三天，患者神清，精神可，间断无创呼吸机辅助通气与低流量吸氧交替，少许气促，无发热，时有咳嗽，少许腹胀，无胸闷痛，无心悸，无双下肢浮肿，纳眠可，小便调，昨日大便未解。舌淡红，苔薄腻，脉细滑。
处 方：诊断及辨证治法同前，中药处方在前方基础上去淫羊藿、菟丝子，加肉苁蓉 10g、熟地30g，补肾益精，润肠通便，防温燥太过。加玉屏风散扶正固卫。
第三诊： 至入院第7天，患者精神同前，咳嗽咳痰，苔白质粘，间断无创呼吸机辅助通气与低流量吸氧交替，平静状态下无气促，无发热，无胸闷心悸，无腹胀腹痛等不适，纳眠可，小便调，昨日大便1次。舌脉、查体同前。
处 方：诊断及辨证治法同前，中药处方在前方基础上加补骨脂补肾益精。
按：中医的“肺胀”与现代医学的慢性肺源性心脏病相似，慢性肺源性心脏病是指肺组织、胸廓或肺血管的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，或有右心衰竭的一类疾病。临床上以反复咳喘、咳痰、水肿、发绀等为主要特征。早期心肺功能尚能代偿，晚期出现呼吸循环衰竭，并伴有多种并发症。肺胀急性发作气常因感受寒热而肺气失宣，咳喘上逆，痰湿阻肺，感染加重的多种表现，若外感之邪不能得到快速的治疗，必然引起心肺脏气的损伤。治疗重点在各阶段证候表现的辩证施治。患者年过八旬，病程较久，久病伤络，痰浊、水饮、瘀血互结，正气内伤，因天气变化，正气抗邪无力，咳嗽咯痰、气喘之症明显，急则治标，予六君子加减，燥湿化痰为主，兼以健脾补肾。二诊时，患者标实之症已缓解，本虚之象渐显，治以补虚为主，加以补肾益精、润肠通便熟地、肉苁蓉。三诊时，患者症状继续改善，继续守方治疗，同时加大补肾益精力度，补益肾精，充阴阳之根本。