整合针灸模式治疗顽固性面瘫案
发布时间：2022-10-20
周围性面瘫患者病程 2 个月以上，面肌功能恢复不明显者称顽固性面瘫[1]，是临床上常见的顽疾之一[2]。周围性面瘫发病率在 11.5~53.3/10万[3]，其中大约 15%~20% 的患者因病情严重、失治误治而发展为顽固性面瘫[4]。现代医学对顽固性面瘫的治疗主要通过药物、物理康复、星状神经节阻滞疗法和手术等方法，疗效一般，且药物副作用、手术并发症及术口疤痕等问题仍待解决[5]。针灸治疗面瘫已成为公认的有效方法，然而对于病程日久的顽固性面瘫，常规针刺方法治疗效果不佳[2]。符文彬教授治疗顽固性面瘫采用“一针二灸三巩固”的整合针灸模式可以有效提高临床疗效，现将其治疗顽固性面瘫 1 例报道如下。
1 病例介绍
患者女，64岁，2020年7月28日因“嘴角向左侧歪斜 3 月余”就诊。现病史：患者 4 月 2 日受风后出现舌麻木肿胀，2 天后开始出现嘴角向左侧歪斜，右侧耳后部肿胀疼痛，口齿不清，舌头麻木，味觉消失，颈后部疼痛，于当地医院就诊，诊断为周围性面神经麻痹，予地塞米松、甲钴胺及维生素 B 族对症治疗，症状未见改善。4 月 10 日外院规律行针灸治疗，耳后部肿胀疼痛及颈后部疼痛症状缓解，嘴角歪斜，舌头麻木，味觉消失，眼睛酸胀，迎风流泪等症状未见明显改善。6 月至南华大学附属医院检查肌电图提示：右面运动神经波幅明显降低，潜伏期延长。刻下症：嘴角向左侧歪斜，口齿不清，舌头麻木，味觉消失，眼睛酸胀，迎风流泪，眼裂不能闭合，右侧额纹消失，不能皱额蹙眉，右侧鼻唇沟变浅，鼓气、吹口哨漏气，食物留滞，舌红，苔淡暗，舌底瘀络，脉弦细。查体 ：面神经功能分级Ⅴ级（House-Brack‐mamn 评分）。西医诊断：周围性面神经麻痹；中医诊断：顽固性面瘫（气虚血瘀）。治则：标本兼治，调神导气，补益气血，扶阳化瘀。治疗：（1）针刺。取穴：百会、印堂、人中、承浆、内关、阳陵泉、照海、引气归元（中脘、下脘、气海、关元）。操作：患者取仰卧位，常规消毒，头面、四肢及腹部穴位分别采用 0.25×25mm 及 0.22×40mm 一次性针灸针，直刺进针，得气为度，平补平泻，留针 30min。（2）精灸。取穴：翳风、心俞、风池、风门、引气归元、胃俞、肾俞、足三里、涌泉、右阳白、太阳、四白、地仓、牵正。操作：于穴位处涂少量万花油，取精细艾绒捏成约 2mm×3mm 的米粒形艾炷，放置艾炷，用线香点燃，待患者自觉灼痛、局部皮肤潮红夹走，每穴 2 壮。（3）刺络拔罐。取穴：心俞、三焦俞。操作：常规消毒后取 7 号注射针头快速点刺穴位，在腧穴局部拔罐，留罐1min，起罐后用无菌棉签擦拭。（4）刺络放血。取穴：耳尖、角孙、金津、玉液。操作：常规消毒后取7号注射器针头快速点刺穴位，戴无菌手套用手指轻轻挤压针孔周围，使其约放10~15滴血，后用无菌干棉签压迫止血；金津、玉液，嘱患者张口，舌尖向上翻卷，充分暴露金津、玉液，常规消毒后取7号注射针头快速点刺穴位，放出约4~5滴血，用无菌干棉签压迫止血。（5）皮内针。取穴：厥阴俞、胆俞。操作：常规消毒后取一次性无菌掀针，直刺贴于穴位上，留针2~3天。（6）耳针：心、胃、面交替，操作方法同皮内针。每周治疗2次。
治疗 1 次后患者舌头麻木较前好转，余症状未见改善，House-Brackmamn评分Ⅴ级，针刺加舌尖速刺、照海，精灸加大小骨空 2 壮。治疗 6 次后，患者食物留滞、右眼闭合不全、舌头麻木及迎风流泪较前好转，嘴角歪斜、夜间流涎未见明显好转，House-Brackmamn 评分Ⅳ级，刺络加右內颊。治疗20次后患者无嘴角歪斜，右眼可闭合完全，时有夜间流涎、迎风流泪，House-Brackmamn评分Ⅱ级。随访半年未复发。
讨论
面瘫在祖国医学中称“口僻”、“口㖞僻”、“口眼㖞斜”。隋·巢元方《诸病源候论》言“偏风口㖞，是体虚受风，风入于夹口之筋也”及“口㖞邪僻，是风入于頷颊之筋故也”，正气不足，风寒之邪乘虚而入是面瘫的病因。顽固性面瘫乃久病之后，气虚更甚，推动无力而致血瘀[6]。《灵枢·经脉》及《灵枢·经筋》言“胃足阳明之脉，是动则病，口㖞唇胗”、“足阳明之筋……其病……卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开”、“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻”等，指出面瘫的病位为阳明、太阳之经[7]。此外，黄波等[8]研究显示心理因素与面瘫的发病相关，其推测心理压力及敏感性、忧虑性、紧张性等负面人格因素可能通过神经-心理-免疫调节网络系统作用于人体，导致人体免疫机能下降，从而诱发面瘫，因此在治疗中应该考虑心理因素对面瘫疗效的影响。根据本病病因、病位、病程等因素，符文彬教授治疗本病采用“一针二灸三巩固”模式以调神导气、补益气血、扶阳化瘀。
2.1 针以调神导气 本例患者病情长达 3 个月之久，辗转多家医院治疗均未见明显好转，来门诊求治时神情焦躁，故针刺百会、印堂、人中等督脉穴以调神导气，承浆为任脉穴，与人中等督脉穴位同用，可沟通任督二脉，加强调神导气之功。内关为心包经络穴、八脉交会穴，《灵枢·经脉》曰：“手心主之别，名曰内关……虚则为烦心。”《灵枢·邪气脏腑病形》：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之……取阳陵泉。”故内关与阳陵泉配合使用以调节心胆之气机，从而起到调畅患者情志的作用。照海属足少阴肾经 ，通阴跷脉 ，《难经》言“阴跷为病 ，阳缓而阴急”，跷脉主治肢体的运动，司眼睑之开合，针之可泻阴补阳、疏通经气。
2.2 灸以补益气血《素问·上古天真论》曰：“女子五七阳明脉衰，六七三阳脉衰于上，七七任脉虚，太冲脉衰少。”本例患者年逾六旬，机体正气本已亏虚，加之此病迁延不愈使正气愈亏，故采用精灸激发人体阳气。精灸技术是广东省中医院符文彬教授继承岭南针灸泰斗司徒铃灸法基础上，结合自身临床经验进一步发明的灸法技术，其特点是“艾绒精细，艾柱精小，取穴精确，壮数精少，火力集中，时间精短”[9]。穴取引气归元、足三里、胃俞、肾俞温补脾肾之阳以顾护正气，四白、地仓皆属足阳明胃经，地仓穴乃阳跷脉、手足阳明之会，灸之不仅可以调节眼睑之开合，还可以促进阳明经络气血运行，舒经活络；阳白属足少阳胆经，与阳维相交；太阳、牵正均属经外奇穴，为局部取穴，灸此五穴可补益阳气，祛局部之风邪。《针灸甲乙经》曰：“口僻不正，翳风主之。”《类经图翼》称其“主治耳聋，口眼斜”，翳风属足少阳之脉，且位于面神经干从茎乳突孔穿出之处，灸之可疏通局部之经气。风池与阳维相交、风门属膀胱经，为背俞穴，乃风邪出入之门户，重灸此穴，可加强经络刺激的作用，在疏风驱邪，调节眼睑开合的同时，激发人体正气，以达标本兼顾之效。现代医学提出面瘫发病机制中很重要的一点是微循环障碍，大量研究表明灸法具有调节微循环、抗炎、活血化瘀、增强人体免疫功能等多重作用，能有效改善面神经周围微循环，进一步恢复面肌和面神经的兴奋性，严苗苗等[10]Meta分析结果显示灸法在单独治疗或联合其他疗法如针刺、TDP照射、中药汤剂等在顽固性面瘫的治愈显效率方面优于对照组，灸法对于顽固性面瘫的治疗具有明显的优势。
2.3 刺以巩固疗效 本例患者病程迁延不愈，久而留瘀。《灵枢·九针十二原》言“菀陈则除之”、“锋针者，刃三隅以发痾疾”，因此选用刺络放血疗法祛除留滞在经络中的顽邪，点刺“内颊车、金津、玉液”，挤压出血可使经气宣通、运行畅利，经筋得以濡养，正气来复逐邪外出则面肌弛缓不收得以恢复。为防止精灸太过以致温阳生热，故刺络以泻有余之气。耳尖属奇穴，刺络耳尖可调神祛风，泻有余之邪；心俞、三焦俞为背俞穴，属膀胱经，刺络可泻有余之热，理气通络。《内经》对顽固性久病提出了“深刺久留针”的针刺法则，《灵枢·终始》所言“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之”，取背俞穴厥阴俞、胆俞，耳穴心、面、胃埋针持续刺激穴位以巩固疗效。
2.4 总结 符文彬教授治疗顽固性面瘫，在补益气血、化瘀通络的同时，还强调调神导气的重要性，在临床诊疗中注重整体调节。治疗模式上采用“一针二灸三巩固”的整合思维提高临床疗效，为临床诊治顽固性疾病提供了新思路。
参考文献
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[10] 严苗苗,贺君 .灸法治疗顽固性面瘫临床疗效的 Meta分 析[J].时珍国医国药,2018,29(8):2031-2035.
作者：孙 英，潘佳慧，张方圆，符文彬