糖尿病周围神经病变医案三（肝郁肾虚证）
发布时间：2022-07-14
陈某，女，49岁，体型偏瘦，2007年6月18日初诊。患者发现血糖升高12年，近期因子女问题而精神焦虑，身心俱疲，加之服药不规律，近1周来自觉手脚心发热，双下肢麻木，走路稍久即有灼痛感，经常低热，晚上更甚，且伴有盗汗，头昏目眩，失眠多梦，四肢无力，心烦胸闷，小便频数，大便稍干，舌尖红、苔薄黄，脉弦细。患者平素性格急躁易怒，服用“二甲双胍”和“格列吡嗪”降血糖， 血糖控制尚可。就诊当天早晨测空腹血糖为9.5mmo/L。
诊断：消渴。
证型：肝郁肾虚证。
治法：疏肝滋肾。
方药：滋水清肝饮加减。
组成：当归15g，白芍30g，醋柴胡10g，茯苓30g，白术15g，生甘草10g，生姜10g，薄荷10g(后下)，山药30g，山茱萸15g，丹皮10g，泽泻15g，郁金10g，生首乌10g，炒麦芽30g。7剂。
煎服法：水煎服，一次150mL，一日2次。嘱原口服降糖药不变，畅情志，忌食辛辣和甜食，适当体育锻炼。
6月25日二诊：服药7剂后手足心热和低热明显减轻，失眠盗汗有所改善，情绪有好转，大便不干，但仍觉手足麻木，舌淡红苔薄黄，脉细。自测空腹血糖为6.8mmo/L。前方减生首乌，加丹参20g、水蛭10g、黄芪50g，并加用中成药“正清风痛宁胶囊”配合治疗，嘱其继服1个月后复诊。
7月23日三诊：患者自述小便频数、乏力等症已基本消失，手足麻木明显减轻，但仍不能久立或久行，血糖在正常范围内，波动不大。效不更方，继以上方服1个月。后来患者因他病来就诊，述服上方后症状已完全缓解。
按：该案是一例典型的因肝而病的医案，临床上，因“肝气不舒”而致消渴的患者不在少数，究其原因，肝在人体中发挥着疏通气血、调畅气机的作用，一旦情志过激，疏泄失司，则影响全身血脉的正常流转，或郁火内生，或血流薄急、化热化火、耗伤气阴，从而造成阴虚内热的体质特点。本案患者平素即急躁易怒，加之近日焦虑过度，肝郁气结必然存在，气郁则化火，火灼肝阴，伤津耗液，乙癸同源，肾阴亦损，阴血耗伤，阴不制阳，则加剧了肝阳上亢，故肝郁在先，肾损在后，互为因果，成恶性循环。结合本案患者的症状，虽繁多杂乱，不外肝肾两端，而其双下肢麻木、灼痛感的症状亦需从肝肾的角度分析。肾中内寄元阴元阳，今肝肾之阴由火热耗伤，阴血不足，血流不畅，脉络阻滞，郁热内生，热邪由内透发于外，可有灼热疼痛之感。故此病之治，非疏肝不能治其本，非滋肾不能复其原，滋水清肝饮寄疏肝气、益肾阴于一炉，为治疗该证型的常用方剂。
在首诊中，主要根据患者的体质处方用药，在二诊中，则针对手足麻木的症状，增强了益气活血的力量，用黄芪50g补益经络之气，更加丹参补血活血，水蛭破血逐瘀。可见，通络需建立在疏肝益肾基础之上，肝郁不除，气机郁结不通，进补则易壅滞，反增不适症状；肝肾阴亏亦不可盲目活血，活血则伤血，不利于阴血的再生，反而与治疗大法背道而驰，而在二诊、三诊的处方中，亦是在疏肝益肾基础之上益气活血。由此，我们可得到两点启示：一是中医辨证需抓住核心病机，确立核心治法，用药加减皆需围绕该中心进行，不可盲目辨治，失去章法；二是要把握治疗时机，何时补，何时泻，何时调体质，何时祛病邪，皆需有自己的思考，不可为取悦患者而单纯以消除症状为目的，临床定力无疑也是一名优秀医师的必要条件。