糖尿病医案一（湿热困脾证）
发布时间：2022-07-14
邓某，女，54岁，2003年6月5日初诊。患者有糖尿病病史4年余，长期口服“二甲双胍”“达美康”等降糖药。晨起空腹血糖控制在7~8mmol/L,患者平素精力尚可，近期无明显诱因出现双下肢痿软乏力，且困倦喜卧，夜间口干，晨起口苦，伴见纳差、食后腹胀、恶心欲呕、大便稀溏，舌红、苔黄腻，脉沉细。
诊断：消渴。
证型：湿热困脾证。
治法：清热除湿。
方药：葛根芩连汤加减。
组成：白术15g,厚朴15g,陈皮12g,茯苓15g,葛根20g,黄芩20g,黄连10g,炙甘草10g,天花粉10g,乌梅12g,升麻8g。6剂。
煎服法：水煎服，一次150mL,一日3次。
复诊时，患者自诉口干口苦症状改善，双下肢乏力减轻，大便成形，于原方中加入桑白皮15g,再服6剂。三诊时，患者诉小腿自觉发胀，余症皆除，故针对下肢湿滞经络，去原方升提之升麻，加牛膝15g、薏苡仁20g通络除湿，又服6剂，小腿不适之感即消。
按：该例患者为中年女性，已有糖尿病病史4年，血糖控制尚可，可近来却出现下肢痿软无力的症状。痿证的出现，或是由于气血亏虚、筋脉不荣，或是由于湿热浸渍、筋脉不舒，或是由于肝肾亏损、筋脉失养，而结合患者口干口苦、纳差、食后腹胀、舌质红、苔黄腻等特征，湿热浸渍的证型判断基本成立。然而在本案之中，有两个存疑的症状，一是大便稀溏，二是脉沉细。大便稀溏虚症固然可见，然湿热内阻肠道亦可出现，盖湿邪浸渍，重浊黏滞，虽解便频频，然解后不爽，究其原因，乃肠道之气为湿邪阻滞，不能通利之故。脉沉细当为气血不足之脉象，出现在该患者身上一者可能为体质使然，二者也提醒我们该患者正气不充，治疗当兼顾之，然由于大量湿热困脾证的症状存在，故应舍脉从症，仍以清热除湿作为治疗的着眼点。糖尿病患者与湿热证有着密切的关联，湿热的体质易患糖尿病，而随着糖尿病的发展，湿热为患更加明显，究其原因，在于糖尿病往往存在着“胃强脾弱”的生理特征，胃强则喜纳食肥甘，脾弱则不能运化水谷，久之食积渐成，湿热渐生，而湿邪困脾，热灼中焦，又使恶性循环，加剧了病情的进展。直至脾胃正气不支，才觉纳差腹满，而此时脾胃大多已为湿热损伤数年，功能极难恢复。治之之法，一当清热以复中焦元气，“火与元气不两立”，火邪不去，正气何以复生？二当除湿，祛湿之法众多，结合该例患者的具体情况，张发荣采用健脾除湿及清热燥湿两法，可谓切中病机。湿从何而来？脾失健运食积不化而生，健脾除湿是从源头上解决；湿何以难除？湿热相合，如油裹面，极难祛除，清热燥湿同时抓住了问题的两个关键点。天花粉清热滋阴，乌梅酸甘化阴，二味同施，既能增液生津以除热邪伤阴，又可防苦燥之药伤及津液之弊。加小量升麻，乃取升提正气之意，湿邪蒙蔽，清气不升，升麻正可将郁闭之气上提，以调动气血，恢复生机。经治后，湿瘀阻滞下肢经络之症凸显，方随证转，原方去升麻升提，加牛膝、薏苡仁除湿通络，最终取得了满意的疗效，这也充分说明了病机“一元论”在疾病辨治过程中的重要性。