不明原因发热
发布时间：2018-06-14
周某， 男性，40 岁， 主诉 “间歇性发热 4 年”，于2011 年 2 月 27 来诊。 患者近 4 年来反复出现间歇发热， 约 30 d 发作 1 次， 每次持续 4～5 d， 最高体温达40.2 ℃，发热前曾有伴恶寒，无鼻塞流涕、咳嗽咯痰，仅时有头痛，发热时无明显的时间区间，缓解和加重的因素也不明显。 初未在意，其后症状渐加重，曾先后在多家医院住院检查肝肾功能、免疫蛋白、ENA 系统、CRP、甲状腺系统、PET-CT 等，均未发现异常。 外院检查骶骼关节 CT 示：双侧骶髂关节面稍欠光整。 颈部淋巴活检排除了结核。 患者服用了多种西药，包括抗生素、激素类以及其他药物（具体不详），发热无明显缓解，2010年下半年起发热时出现双下肢皮疹， 色淡红， 不痛不痒，持续 1 d 后消退（未特殊处理）。 患者发热反复，甚为所苦， 特来求朱老诊视，来诊前最近1次发热是2011 年 2 月 3 日。
刻见：神疲，精神一般，体形稍胖，暂未见发热，诉髋关节发酸，时有踝关节、膝关节酸软微痛；口稍干饮水不多，无口苦咽痛，纳眠可，二便调；舌质红，舌苔薄腻，脉弦细。 查体未见皮疹、关节红肿、环形红斑，全身浅表淋巴结未见结块肿大等阳性体征。否认既往乙肝等特殊病史， 及其他不良接触史及感染疫毒病史。
结合患者发热初起伴有恶寒、头痛等表证，推测病初有外感为诱因，由于治不及时或失治误治病邪入里，久之伤气耗血、瘀滞内阻，而成虚实夹杂、缠绵难愈之候，久病已损及气、血，兼及阴、阳。 治宜调气血、化瘀滞，俾气血调畅，气行则血行，则郁去热清。 但病程既久，邪已入里，固着缠绵于筋骨脏腑，故治难速效，宜缓图效机。
首诊辨证处方如下：穿山龙 50 g，赤芍、白芍各15 g，全当归 10 g，生地黄、熟地黄各 15 g，青风藤 30 g，蜂房 10 g，土鳖虫 10 g，土茯苓 30 g，猫爪草 30 g，葎草30 g，白薇 15 g，甘草 6 g。 14 剂煎服，配以益肾蠲痹丸以扶正通络。
二诊（2011 年 3 月 21 日）：诉服药后未再发热，距末次发热至今已 40 d 未再发热。 现有少许恶心，仍觉膝、踝关节酸软，乏力、易疲劳，夜眠口水多，口干，纳欠佳，二便尚调，舌红，苔腻微黄，脉弦细。药既奏效，守法继进。 患者脚膝酸软无力、少许恶心，苔腻微黄，提示患者肝肾不足、湿热缠绵，故原处方中加宣木瓜、生姜以祛湿活络、止呕和胃；加用怀牛膝以强腰膝、补肝肾，益智仁补脾肾以摄涕唾。续煎服 20 剂，继续配益肾蠲痹丸内服。
三诊（2011 年 4 月 18 日）：患者诉服药后症状缓解， 乏力症状有所改善，2 d 前曾有似发热的症状，但测体温无改变，亦无明显感觉不适，未作特殊处理， 发热 2 d 即瘥。 目前症状以双腿微酸乏力为主，伴口干，舌淡红，苔薄微剥，脉细。 患者经治发热情况已明显改善，诸证已缓，前法继进，局部微调：患者筋骨酸软无力究其本为久病肝肾亏虚、挟湿浊内郁，患者口干、苔微剥、脉细等症状，也反映机体阴津气血不足，故治疗仍滋阴养血，兼清补肝肾。白薇性微寒而偏于清虚热，于补肝肾之力度稍欠，故改用鹿含草、千年健以清虚热、壮筋骨。 续服 20 剂，余药同前。
四诊（2011年5月16日）：患者症状进一步改善，诉曾于5月2日发热，体温 39.1 ℃，4 d 后热退，第5日恢复正常，发热期间无头痛等不适。 刻下易疲、乏力症状较前改善，关节微酸，口干，舌红质略紫中有裂纹，脉弦细。 朱老指出，患者自距此前 2 月 3 日发热已有 3 个月， 虽间断有 2次发热，但症状已明显改善，表现在 2 个方面：一为发热的峰值下降，由最高体温 40.2 ℃，降至 39.1 ℃；二是无热区间拉长，由 30 d 发作 1 次，至今已有近 3 个月。这反映了从调气血、化郁行滞，兼顾补肝肾思路正确，效不更方。上方加柴胡 10 g， 川石斛 20 g 以清热、滋阴，余药不变，丸药配知柏地黄丸以滋清肝肾。 随访患者暂无不适反应，未见发热再作。