符文彬教授“心身医学”视角下针灸治疗神志病经验
发布时间：2022-06-30
符文彬教授是广东省名中医，广东省中医院大针灸科主任及针灸治疗抑郁相关病症诊疗中心负责人，广东省高水平大学针灸推拿学神志病团队负责人，师从岭南针灸名家司徒铃教授、国医大师张学文教授。符文彬教授进行针灸治疗抑郁相关病症的临床研究20 余年，在传承经典、名师经验的基础上，以“心身医学”的视角，提炼出“疏肝调神、心胆论治”治疗神志病的诊疗思路，提出“一针二灸三巩固”的整合针灸治疗模式，注重学科整合，与广东省中医院心身疾病科组建“抑郁相关病症专科团队”，以期给予神志病患者规范化、综合优效的全程治疗。
中医“神志病”是指七情内伤、六淫外邪、饮食起居失节等因素引起人体阴阳失调、脏腑功能受扰，气血津液代谢异常，导致神志功能活动异常的病症，其涵盖了现代医学的精神、心理、心身疾病及与神志因素相关的其他类疾病［1］。现将符文彬教授治疗神志病的针灸临床经验介绍如下。
1 形神合一，心身兼治
随着社会的发展变化，各类精神、心理、心身疾病的发病率不断增高。传统的生物医学模式也随之逐渐转变为“生物-心理-社会”医学模式。由此研究“心”（精神、心理、社会引起的情绪因素）与“身”（躯体的结构与生理功能）之间相互关系的“心身医学”应运而生。常见有抑郁症、失眠、焦虑症、惊恐发作、强迫症、精神分裂症、轻度躁狂发作、躯体症状障碍、不宁腿综合征等精神心理疾病［1］，以及与神志变动有密切关系的其他系统疾病，如原发性高血压、消化道溃疡、神经性呕吐、偏头痛、支气管哮喘、慢性疲劳等均兼有情志症状和躯体症状，出现心身共病的症状，属于中医“神志病”范畴。心与身的关系，即是中医的“形与神”的关系，中医整体观认为“形神合一”，如明代张景岳《类经·针刺类》记载：“形者神之体，神者形之用”，两者统一、相互影响。《景岳全书·郁证》中亦提及“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，明确指出“五气之郁”是由各种病因致使脏腑功能失调而导致人体气血津液的瘀滞不通，因病而郁，是由身及心；而“情志之郁”则是由于情志忧郁导致一些躯体症状出现，因郁而病，是由心及身。因此，在神志病的诊疗中，符文彬教授主张以神志异常症状为核心、心身兼治的辨治思路，以此提炼出“疏肝调神”与“心胆论治”的针灸诊疗思路。
2 疏肝调神，心胆论治
《素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏之神，既是主宰人体生命活动的广义之神，也包括掌控人的精神、意识、思维、情志的狭义之神。情志所伤，首伤心神，次及相应脏腑，导致脏腑气机紊乱。针灸治病亦首重治神，《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神”，调理心神对治疗神志病尤为重要。《素问·举痛论》云:“余知百病生于气也……悲则气消，恐则气下……思则气结”，可见气机不调是导致神志病的基本病机，正如《医碥》云:“百病皆生于郁。而木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主”。再者血是神志活动的物质基础之一，《灵枢·营卫生会》记载：“血者，神气也”，心主血而肝主藏血。若肝主疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，情志活动则正常。故“疏肝”与“调神”是治疗神志病的关键，故符文彬教授提出以“百会、印堂、四关”为主穴的“疏肝调神针灸术”［2］。肝经与督脉会通于巅顶，督脉入络脑，百会可同调肝经和督脉之气，印堂为督脉穴，可调神导气。合谷与太冲分别为手阳明大肠经、足厥阴肝经之原穴，两穴一气一血、一阳一阴，合用疏肝行气、活血通络。同时根据患者病情辨证配穴，使气血冲和、经脉畅达、心身安宁，则诸症得安。 为解决疾病难点，符文彬教授提出“心胆论治”理论，用于治疗痹证、神志病、风证。对于神志病的治疗则从“心胆统一于神智”出发。《灵枢·邪客》记载：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，故主明则下安，主不明则十二官危，诸症丛生；胆主决断，其气通于心，《医学入门·脏腑》中“五脏穿凿论”言“心与胆相通，肝与大肠相通……此合一之妙也”，《素问·六节脏象论》记载：“凡十一脏，取决于胆也”，故在神志方面，心胆二者相辅相成，相互为用。如《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之”，此正是胆病及心的记载。依此，符文彬教授提出“内关、阳陵泉”为主穴的“心胆论治针灸术”。《灵枢·邪客》记载：“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”，内关为手厥阴心包经的络穴、八脉交会穴，通阴维脉，一穴贯连三经，具有养心安神、疏通气血的作用；阳陵泉为筋会、胆经合穴和胆之下合穴，两穴相配木火相生、安神定志。常用的“心胆论治”组穴包括：针刺内关、阳陵泉，外关、足临泣；刺络于心俞、胆俞；埋皮内针于厥阴俞、阳纲、神堂、魂门。研究［3-5］表明，“心胆论治”治疗强迫症、焦虑症、失眠的临床疗效确切。 神志病病程缠绵，兼证繁杂，需掌握病机与脏腑功能的变化，以“郁病”为主者，治以“疏肝调神”；对于病机复杂、病情疑难者，治以“心胆论治”。
3 “一针二灸三巩固”整合针灸模式
符文彬教授倡导整合多种治疗技术与多学科知识，以解决针灸临床上的难点，提出了“整合针灸学”思想［6］。在制定治疗方案上，形成了“一针二灸三巩固”整合针灸模式，即“一针”：毫针针刺；“二灸”：传承发展司徒铃教授优质艾绒艾炷灸的一种“精小艾炷”直接灸法，即精灸［7］，具有补阳不伤阴、灸时短、灸数少、效宏力专的优势；“三巩固”：运用皮内针、耳针、耳穴贴压、刺络放血等技术，起到巩固疗效的作用。根据病症、病情与辨证选择合适的技术整合，发挥针刺调气、艾灸温通解郁、多项针灸技术结合巩固疗效的作用。在治疗神志病方面，遵循心身兼治的 整体原则和“愈后防复”的巩固疗效原则，形成“杂合以治，各得其所宜”的个体化整体治疗方案。
4 取穴特点
4.1 重阴阳调和组穴
《素问·阴阳应象大论》云：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，阴阳为八纲的总纲，调和脏腑、经脉、阴阳、气血之逆乱，则能安神定志。符文彬教授善用阴阳经脉穴组或阴阳属性穴组，如代表性穴组：任督脉穴合用、四花穴、四关穴。一阴一阳、一气一血、一升一降，相互为用，共奏平调脏腑、气血、阴阳之效。 任督脉穴合用，可通调任督气血，振奋一身阳经之气，理顺三焦气机，阴阳并调。督脉为阳脉之海，统领全身阳经，《灵枢·海论》记载：“督脉贯脊，上至风府，入属于脑”，脑为髓海，“脑为元神之府”，主司精神活动和感觉运动，常选用百会、水沟、至阳、神道等穴，旨在“通督安神”。任脉为阴脉之海，其中膻中为八会穴之气会、心包之募穴，为宗气所聚之处，可调上焦心肺。鸠尾为任脉络穴，联络沟通督脉，宁心安神，如《黄帝明堂灸经·正人形第十七》云：“鸠尾，主心惊悸，神气耗散，癫痫病，狂歌不择言也”；亦可疏利胸膈气机，理气解郁［8］，如《针灸大成·任脉》记载：“鸠尾，主……心中气闷，不喜闻人语”。中脘为八会穴之腑会、胃之募穴，是六腑之气会聚之处，三焦之枢纽。气海、关元，均位于下焦，气海为气之海，关元为足三阴经与任脉的交会穴，先天元气会聚之处。临床多穴取承浆、廉泉、膻中、鸠尾、中脘、气海、关元，可调理三焦，促使气机通畅而解郁，且可补益脾胃、培补元气，使气血调和则心神得养。其中水沟、承浆为经典配穴，水沟为任督脉交会所过、交通阴阳之穴，具有醒脑开窍之功；与承浆均为十三鬼穴，主治神志病，两穴合用，调整阴阳，安神定志。 四花穴首载于唐朝崔知悌《骨蒸病灸方》，以直接灸施治。其定位有争议，现多采用明代《针灸聚英》的定位：“膈俞、胆俞”二穴［9］。《西方子明堂灸经》记载两穴主治胸胁疾患，具有理气祛痰之功：“膈俞二穴……主胸胁相引……痰饮吐逆，虚胀支满，痰疟痃癖气块，膈上痛”“胆俞二穴……理心胀满，吐逆短气，痰闷……胸胁不能转侧”。血会膈俞，属阴，有行血活血宽胸之功；胆俞为胆腑之气输注于背部处，属阳，具有疏肝利胆、升清降浊之效。两穴合用，可调气和血、理顺阴阳、宽胸利膈、补虚祛瘀，相得益彰。临床上符文彬教授运用四花穴治疗偏头痛、呃逆、吐酸、噎膈、失眠、周身痹痛等多种疾病［10-11］，肯定了四花穴对多种躯体症状的疗效。 《针灸大成·经外奇穴》记载：“四关：四穴，即两合谷、两太冲是也。”《针灸大全》注：“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，太冲、合谷是也。”《灵枢·九针十二原》记载：“五脏有疾，当取之十二原”，合谷、太冲亦为原穴，是阴阳两经脏腑的原气输注、经过留止之处，具有调节脏腑功能之功。《针灸穴名解》云：“合谷、太冲各二穴，名为四关，以其能大开通也”。因合谷属阳主升，太冲属阴主降，一升一降，上疏下导，调畅气机。两穴合用可疏肝理气、调节脏腑阴阳。
4.2 重八脉交会穴、五脏俞
八脉交会穴作为奇经八脉与十二经脉之间的联系枢纽，决定了其在经络、腧穴及证候中的统领作用。《医学入门》记载：“周身三百六十穴，统于手足六十六穴，六十六穴，又统于八穴。”吴崑《针方六集》赞窦汉卿开创用穴一大法门，用法精练［12］：“窦公所指八法，开针家一大法门，能统摄诸病，简易精绝”“以其分主八脉，而该乎十二经也”“皆泻络远针之法，四面攻讨之兵也”，故可一穴通调数经、交会上下经气、调整多个脏腑，达总体调节之目的。因此，在疏肝调神主方基础上，符文彬教授常辨证选取八脉交会穴［13］，如气郁化火证，取外关、足临泣，可疏肝利胆、清肝降火；忧郁伤神证，取后溪、申脉，可清心解郁醒神；心脾两虚证，取内关、公孙，可平冲降逆、理脾和胃；阴虚火旺证，取列缺、照海，可宽胸宁神、滋水涵木。 五脏生五志，五脏藏五神，《素问·宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。而精神神志的异常可影响五脏的功能状态，《灵枢·口问》曰：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”；反过来，五脏的虚实变化可造成精神神志的异常［14］，正如《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐，实则怒……心气虚则悲，实则笑不休……”在治疗上，因背俞穴是五脏六腑之气输注于背部的特定穴，具有治疗相应内脏疾病的特异性，故选用五脏俞可以调整脏腑气血以平调情志。符文彬教授多用精灸配合刺络或埋皮内针于五脏俞。
4.3 巧用鬼穴、膀胱经第二侧线穴、特效穴
巧用鬼穴，达宁心安神、稳定情绪之目的。痰火 扰心证者，于上星（鬼堂）、隐白（鬼垒）、少商（鬼信）刺络放血以清心泻火，《针灸甲乙经·卷十一·阳厥大惊发狂痫第二》记载：“癫疾，上星主之”；神魂不宁者加针刺大陵（鬼心）以清心宁神。 膀胱经第二侧线上的“魄户、神堂、魂门、意舍、志室”，以五脏所藏之神命名，为五神所藏的部位，故可治疗神志病变。符文彬教授多采用 0.22 mm×1.5 mm揿钉式皮内针埋针于膀胱经第二侧线穴，以期巩固疗效。 腰奇、长强，有安神定志、开窍启闭之效。《针灸甲乙经·卷十二·小儿杂病第十一》记载：“小儿惊痫，瘛疭，脊强互相引，长强主之”。如癫痫、小儿抽动障碍、孤独症，常采用 0.30 mm×40 mm 毫针针刺腰奇、长强。患者取俯卧位，腰奇，针尖向上平刺；长强，针尖向上与骶骨平行针刺，均刺入 20~25 mm，快速捻转行针，得气不留针。
4.4 兼证配穴
符 文 彬 教 授 在 临 床 上 常 用 90 项 症 状 清 单（symptom checklist-90，SCL-90）、患者健康问卷 （patient health questionnaire-9，PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）等精神心理量表筛查评估，鉴别抑郁症、焦虑症、躯体症状障碍、强迫症，提高抑郁相关病症的诊断与分类，以指导临床治疗。以疼痛为主的躯体症状加局部取穴，如腰痛者，加精灸脾俞、膀胱俞；膝痛者，加针刺内膝眼；颈痛者，加精灸百劳、肩中俞；焦虑甚者，加针刺头维、廉泉；失眠甚者，加针刺列缺、照海；梦魇者，加针刺大陵，刺络厉兑、隐白，《百症赋》记载：“梦魇不宁，厉兑相谐于隐白”；有胃肠症状者，加针刺公孙；嗳气者，埋皮内针于中府、意舍，《百症赋》记载：“胸满更加噎塞，中府、意舍所行”。对于记忆力下降、注意力不集中、思维迟钝等认知症状则统属于“疏肝调神针灸术”主穴之中，如《辨证录·健忘门》记载：“人有气郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不记忆，一如老人之善忘。此乃肝气之滞，非心肾之虚耗也。”故心身兼治，综合治疗情感、躯体及认知三大维度症状，形成个体化整体治疗方案。
5 典型病例
患者，女，50 岁，于 2019 年 11 月 28 日就诊。主诉：双下肢麻痹胀痛 7 年。现病史：7 年前与爱人争吵后出现双下肢麻痹胀痛，内侧为甚，渐延至脚踝，足趾有烧灼感，曾于多家医院反复检查无异常，未经系统治疗。平素夫妻关系不和，情绪易激动、易哭。刻下症：神情焦虑，双下肢胀痛，以内侧为甚，内踝、双足趾处跳痛，髋部有环腰紧束感，常稍食即胃胀，入睡困难、多梦、易惊醒，维持睡眠总时长1~2 h，口干口苦，夜尿 3~5 次，大便偏稀，舌尖红、苔厚黄，脉弦。辅助检查：SCL-90（躯体化：2.75 分，抑郁：2.62 分，焦虑：2.4 分；余因子小于 2 分）。西医诊断：持久的躯体形式的疼痛障碍；中医诊断：郁病（肝郁脾虚证）。治则：疏肝调神、健脾和胃。治疗方案：①针刺：百会、印堂、水沟、承浆、四关穴、鸠尾、中脘、关元、三阴交；②精灸：四花穴、悬钟、涌泉；③刺络：厉兑、隐白；④皮内针：厥阴俞、肝俞。操作：①针刺：患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒后，取 0.25 mm×25 mm 毫针，百会，向后顶穴方向平刺约 5 mm；印堂，顺督脉循行方向与皮肤呈 30°角斜刺 3~5 mm；水沟、承浆直刺 3~5 mm；四关、三阴交直刺 10~15 mm。采用 0.22 mm×40 mm毫针，鸠尾与皮肤呈 30°角向下斜刺，中脘、关元直刺，均针刺 15~20 mm，行平补平泻，得气为度。留针 30 min 后起针，再进行精灸、刺络、皮内针操作。②精灸：将规格为 30︰1 的精细艾绒捏成底面直径2 mm、高 3 mm 的米粒形艾炷，用棉签涂少量万花油于穴位上，再放置制作好的艾炷，用线香点燃，以患者自觉灼热或局部皮肤潮红为度，不待燃尽则熄灭，此为 1 壮，每穴各 2 壮。③刺络：局部皮肤常规消毒后，捏起穴区皮肤，用 7 号一次性无菌注射针头于穴区点刺 1~2 下，点刺深度 2~3 mm，挤出少量血后，用闪火拔罐法置罐于穴区，留罐 15~30 s，起罐后用无菌棉签止血。④皮内针：局部皮肤常规消毒后，采用 0.22 mm×1.5 mm 一次性揿针直刺入穴位，嘱患者 2～3 d 后撕除。每周二、周五来诊治疗 1 次。治疗 1 周后下肢内侧胀痛减轻；治疗 2 周后下肢疼痛、腰部紧束感明显减轻，睡眠好转，梦减少、不易惊醒。治疗 1 个月后自诉情绪平稳、激动易哭减少，继续门诊巩固治疗 1 个月。第 3 个月随访，患者情绪稳定，双下肢无疼痛，腰部紧束感消失，入睡时间缩短，夜尿次数减少至 2~3 次，夜间维持睡眠增长。
按语：本案患者为中年女性，因疼痛症状于多家医院反复检查，未见异常，故考虑与精神心理因素有关，如“诸痛痒疮，皆属于心”，《石室秘录》记载：“诸痛者皆属于肝”。患者因长期夫妻关系不和导致怒气横逆，怒则伤肝，致肝气郁结，气机不畅则痛。 此案患者表现的下肢无以名状的疼痛感、腰部紧束感，正应肝经循行处，《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……去内踝一寸……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……”肝郁乘脾，损伤脾土，则食少胃胀。脾虚生痰，化火上扰，神魂不守，则多梦易惊。《景岳全书·郁证》记载：“怒郁之治，若暴怒伤肝，逆气未解，而为胀满或疼痛者，宜解肝煎……若怒后逆气既散，肝脾受伤，而致倦怠食少者，宜五味异功散……调养之”，此案患者怒郁而致疼痛、食少、失眠，故治当疏肝调神、健脾和胃。方用针刺太冲、合谷开“四关”以疏肝；百会、印堂调神；水沟、承浆，沟通任督、交通阴阳；鸠尾宽胸理气；中脘健脾胃助运化；关元益肝肾以滋水涵木；三阴交补肝脾肾之阴，滋阴潜阳，有助眠之功，《针灸聚英·杂病歌》曰：“不得卧兮治太渊，公孙隐白阴陵泉，并治三阴交穴上，通宵得寝期安然”。配合精灸四花穴理气，悬钟舒筋通络、柔筋缓急，《针灸资生经》记载：“治冷痹胫膝痛，腰足挛急，足冷气上，不能久立，手足沉重，日觉羸瘦……宜灸悬钟”，涌泉滋水涵木、滋阴降火。刺络胃经之井穴厉兑、脾经之井穴隐白，调和脾胃以助眠。埋皮内针于厥阴俞、肝俞，以巩固疗效。
综上，在如今高压力的社会背景下，疾病谱已发生改变，心理精神因素是众多疾病发生、发展、预后、转归中不可忽视的影响因素。符文彬教授认为心身兼治尤为重要，非精神专科亦需加强对神志病的识别。在诊治思路上，注重形神合一整体观，以“疏肝调神、心胆论治”为指导，运用整合针灸模式综合治疗神志病的情感、躯体及认知症状，使气血冲和、阴阳平衡、心身安宁。
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作者：傅 文，王孟雨，宁百乐，周 鹏，符文彬