邓铁涛教授治疗顽固性心衰验案
发布时间：2018-06-14
梁某,女,65岁,于2003年9月2日入院,住院号:0091844。反复气促、心悸、肢肿7年,加重3月。今年6月患者自觉小便少(具体量不详),腹胀,气促心悸,胸闷肢肿逐渐加重,服上药症状无改善来我院求治。急诊予静脉推注速尿20mg,西地兰0.4mg,并静脉滴注生脉注射液后,收入本病区。入院体查:T 36.5℃,P 88次/分,R 22次/分,BP 13/8.5 kPa。神清,消瘦,口唇轻度紫绀,气促胸闷,心悸,不能平卧(以夜间为甚),颈软,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗,两下肺闻及湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动弥漫,3-4m2,心界向左右扩大,HR 90次/分,房纤征,心尖部可闻及3/6收缩期杂音,吹风样,向左腋下及左肩胛下传导。腹膨隆,未见静脉显露,上腹轻压痛,无反跳痛,肝肋下3cm,质软、触痛,腹水征阳性。双下肢及腰骶部凹陷性水肿。口干不欲饮,腹胀,双下肢及腰骶部重度水肿,纳差,尿少,大便尚可,无咳嗽、咯痰,舌质暗红、苔黄干,脉结。未发现药物过敏史。患者曾经3次行多发性甲状腺瘤部分切除术,末次在1985年,否认高血压、糖尿病病史。血常规:WBC 6.4*109 /L,N 0.71,L 0.23,RBC 3.66*1012/L,Hb 107g/L,BPC 199*109/L。心电图示:心房颤动,电轴右偏,频发室早(多源性),短暂阵发性室速,肢导联低电压,高侧壁异常q波,前壁等位性q波,ST-T改变,心脏顺钟向转位。急诊生化检查:Cr(肌酐) 73umol/L,Na+(钠) 138mmol/L,K+(钾) 3.3mmol/L,CL-(氯) 103mmol/L,TCO2(总二氧化碳) 22mmol/L,Glu(血糖) 9.8mmol/L, Urea(尿酸) 7.7mmol/L。8月l日行肝脏B超示:肝脏多发性血管瘤、肝大、肝瘀血、少量腹水。心脏彩超:全心增大,主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全,二尖瓣病变并中重度关闭不全,三尖瓣增厚并中重度关闭不全,肺动脉瓣轻度关闭不全。EF(射血分数) 33 %。中医诊断:心悸。证属气阴两虚,水停瘀阻。西医诊断:①冠心病,全心扩大,心律失常,心房纤颤,频发室早,慢性心功能不全 心功能3级;②老年性退行性联合瓣膜病,主动脉瓣轻度关闭不全,二尖瓣中重度关闭不全,三尖瓣中重度关闭不全,肺动脉瓣轻度关闭不全;③多发性甲状腺腺瘤部分切除术后;④肝脏多发性血管瘤。入院后发病重通知,低盐饮食,给予心电、血压监护,持续低流量吸氧,西药予速尿、安体舒通利尿,鲁南欣康扩冠,蒙诺合倍他乐g抗心衰。同时给予肠溶阿斯匹林抗血小板聚集,加强补钾等,因患者长期服用地高辛、速尿,见多源性频发室早,为防止洋地黄过量,暂不用地高辛。邓教授初诊以益气养阴,活血利水为法。处方:黄芪 25g，茯苓皮 30g，葶苈子、白术各12g，泽泻、党参、大枣、麦冬各15g,石斛20g,桃仁10g,红花、炙甘草、砂仁(后下)各6g。每天l剂,水煎温服。次日复查洋地黄浓度正常,给予地高辛0.125mg,每 天l次,口服。1周后患者心悸、气促略好转,但复查洋地黄浓度2.53ng/L,即停用地高辛。10月15日患者突然病情变化,烦躁不安,气促加重,张口抬肩,伴多汗、头晕、胸闷、口唇苍白稍紫绀,颈静脉怒张,HR 150次/分,房纤律,并随即出现心跳骤停,经心肺复苏成功,但BP 10/6kPa,尿少,予维持可达龙、多巴胺、多巴酚丁胺泵入,复查生化: Cr(肌酐) 286umol/L,Na+(钠) 135mmol/L,K+(钾) 7.3mmol/L,CL-(氯) 93mmol/L,TCO2(总二氧化碳) 14mmol/L,Glu(血糖) 5.7mmol/L, Urea(尿酸) 28.7mmol/L，血气分析示严重代谢性酸中毒。请肾脏内科会诊考虑患者血压低,存在严重的心衰,全身状态差,故暂时不行床边CRRT(透析)治疗,给予深静脉插管,予血流动力学监测,并静脉滴注利尿合剂,补碱,以及纠正水电解质平衡等措施,同时静脉滴注参附注射液益气回阳。患者小便增加,但仍气促心悸,腹胀满,大便可,纳差,舌淡、苔白,脉促。邓教授二诊:以益气温阳,活血利水为法。拟真武汤加减。处方:黄芪25g,茯苓皮30g,桃仁10g,党参、木香(后下)、泽泻各15g,附子(先煎)、葶苈子、白术各12g,红花、炙甘草各6g。每天1剂,水煎温服。患者精神略好转,仍腹胀,大量腹水,气促,咳嗽,痰多,皮肤巩膜黄染,舌淡、苔少,脉促。考虑患者肝功能异常系由于心力衰竭致肝瘀血所致,予以腹穿抽腹水,静脉滴注古拉定护肝。邓教授三诊:患者已阴损及阳,湿热蕴结,治以益气温阳,利水消肿,佐以清热利湿为主。方以中满分消丸合真武汤加减。处方:黄芪、益母草、泽泻各30g,制川乌(先煎)8g，蒲黄(布包)9g,茯苓、党参各15g,法半夏、厚朴、升麻各12g,木香(后下)、柴胡、干姜、吴茱萸各10g,黄连、炙麻黄、附子(先煎)各6g。每天l剂,水煎服。患者尿量增多,气促心悸明显减轻,纳食增加,无咳嗽,双下肢水肿明显减轻(仅踝关节附近浮肿 ),血压波动在10-13/7-8kPa之间,HR 80-115次/分之间,继续用多巴胺、多巴酚丁胺维持,并静脉滴注速尿利尿、西地兰减慢心率,蒙诺和倍他乐g每2周根据病情变化,调整增加剂量分别至10mg和18.75mg,适当补镁。经治疗患者明显好转,无心慌气促,能自行下地缓慢行走,纳可,无腹胀,二便调,舌淡、苔薄白,脉结。BP13/8.4 kPa,HR 82次/分,房纤律。复查心脏彩超EF46%,全胸片示:双肺纹理及肺门结构较前清晰,心影较前缩小,心衰好转,血气分析和各项生化指标均基本正常,病情好转并稳定,于12月12出院。
【按】:难治性或顽固性心力衰竭一般指经过常规抗心衰治疗但疗效不佳或心衰的临床表现继续恶化者。临床上常有显著水肿、甚至各浆膜腔积液，用利尿剂效果不明显或无效，对洋地黄类药物耐受性差，极易出现中毒表现。心衰虽病情复杂，但根据邓教授五脏相关理论，心衰的总病机是心气虚、心阳虚，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，诚如《医学入门》所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。急性期阴阳分治，温补阳气为主。邓老认为，辨治心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则，代表方为暖心方（红参、附子、薏苡仁、橘红等）与养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等）。
邓教授治疗本例，用中满分消丸主要是清热利湿，攻下逐水。该方出自《兰室秘藏》，方中重用厚朴、枳实，合姜黄， 苦寒开泄，行气平胃；黄芩、黄连、干姜、半夏同用，取泻心之意，辛开苦降，分理湿热；又以知母治阳明独胜之火，润胃滋阴；泽泻、猪苓、茯苓、白术理脾渗湿，少佐橘皮、砂仁、 红参、白术、茯苓、甘草以扶正，寓补脾胃之法于分消解散之中，诸药相合，可使湿热浊水从脾胃分消，使热清，水去，气行，中满得除。
治疗心衰虽强调辨证论治，但不能忽视西医辨病对治疗的重要意义。严格控制水盐摄入，改善睡眠，严格按照目前西医心衰的国际治疗指南规范进行治疗，如包括利尿剂、β-受体阻断剂、洋地黄、转换酶抑制剂（ACEI)。在治疗过程中，患者虽然多次出现急性左心衰，并数次心跳骤停，但治疗仍然坚持根据病情变化和国际指南的要求增加蒙诺和倍他乐g进行抗心衰治疗，坚持中西医结合治疗本病是取效的关键。