医案4
发布时间：2022-03-16
患者，男，28岁，2017年9月2日初诊。
主诉: 镜下血尿1年余。
现病史: 患者于2016年3月因出差食用海鲜后出现膝盖疼痛，双下肢浮肿，皮肤出现瘀斑，三四天后继而出现腹痛，就诊于天津市总医院，考虑过敏性紫癜性肾炎收入院治疗，住院期间予激素、免疫抑制剂等常规治疗，膝盖疼痛、上腹痛明显缓解，皮肤瘀斑消退，双下肢浮肿缓解后出院。后服用中药汤剂治疗，多次复查尿常规均示“BLO 2 +～3 +，PRO +～2 +”，为求进一步治疗遂来我院就诊，就诊时症见: 腰痛、腰酸乏力，双下肢欠温，尿色深，尿量可，无浮肿，纳可寐安，舌暗苔白腻，脉沉细。尿常规示“BLO3 + ，PRO + ，镜检 RBC 10～15个/ HP”。BP: 120 /80mmHg。
西医诊断: 过敏性紫癜性肾炎。
中医诊断: 腰痛。辨证属肾虚血瘀，湿浊内蕴。治以补肾活血，利湿化浊。
处方: 生黄芪 120g，仙鹤草、茜草、苎麻根、白茅根、蒲公英、五味子各 60g，丹参、川芎各 15g，茯苓、杜仲炭、阿胶珠各 30g，肉桂 15g，三七粉 12g(分6次冲服)。5剂，3日1剂，1剂煎煮2次混合后，再以文火浓缩成1800mL，300mL /次，2次/d。嘱患者饮食清淡，优质低蛋白饮食为宜，禁食海鲜、羊肉、辛辣刺激等物。另予: 新肾康宁胶囊5粒/次，日3次; 补肾止血胶囊5粒/次，日3次; 雷公藤多苷片 40mg /次，日1次; 保肝片5片/次，日3次。
2017年9月30日二诊: 双下肢冰凉感缓解，时有腰痛，无浮肿，尿色正常，尿量可，大便 日一行，舌质淡红，苔黄，脉沉。查尿常规示“BLO (－) ，PRO (－) ”。BP: 120 /70mmHg。
前方去茜草、白茅根、茯苓，加败酱草、金樱子各 60g，升麻 10g。10剂，3日1剂，水煎浓缩成1800mL，300mL /次，2次/d。其余中成药及西药继服。
2018年1月30日三诊: 腰痛明显好转，查尿常规示“BLO (－) ，PRO (－) ”。 BP: 120 / 80mmHg。
前方去杜仲炭，加煅牡蛎 60g，女贞子、旱莲草各 30g。20剂，3日1剂，水煎浓缩成1800mL，300mL /次，2次/d。 改雷公藤多苷片为 20mg /次，日1次; 余中成药及西药继服。后随访半年，期间尿常规提示正常，病情稳定。
按语:本例患者曾有过敏性紫癜性肾炎病史。患者先天禀赋不足，体质对于外界刺激较常人敏感，又饮食不节，食用致敏之物，导致外邪入里，动血伤络，外溢肌肤，内伤脏腑，发为皮肤紫斑，伤及肾络以致该病的发生。日久反复发作，离经之血不能复循常道，进而导致气滞血瘀的病理变化。方中丹参、川芎、三七活血不留瘀; 生黄芪补脾肾气; 仙鹤草、白茅根、茜草、苎麻根止血; 蒲公英、茯苓利湿泄浊排毒; 阿胶珠养血活络; 五味子滋肾涩精; 患者下肢欠温，故加肉桂 15g 配合黄芪以温肾助阳。
二诊时患者尿检转阴，故去茜草、白茅根，加金樱子以增强固涩升提之力，保留大剂量黄芪以补三焦之气，佐少量升麻以振阳明。三诊加煅牡蛎、女贞子、旱莲草更以滋补肾阴，益肾填精之功，方病相合，故能取得良效。