医案3
发布时间：2022-03-16
患者，女，62岁，首诊时间：2012年1月1日。
主诉：乏力，面色无华1月余。患者2010年因头晕查BP 180/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，诊为高血压病，予降压治疗，血压控制尚可。2011年因疮疡住院，症见乏力，面色无华，查血红蛋白67 g/L，血尿素氮 17.04mmol/L，肌酐 548μmol/L。诊为：慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，高血压病。现症见：双下肢乏力，面色无华，胸闷憋气，动则尤甚，时有下肢肌肉抽搐，无呕恶，纳少，夜尿多，寐欠安，大便日 1 行。舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦。BP 140/80 mmHg。中医诊断：虚劳，辨证属脾肾虚衰、湿浊内蕴、瘀血内阻。治法：补益脾肾，利湿化浊，活血化瘀。药物组成：茵陈60g，大黄30g，大黄炭60g，蒲黄炭30 g，五灵脂30 g，生黄芪90g，土茯苓30g，荠菜花30g，丹参30g，三棱30g，川芎60g，女贞子30g，墨旱莲30g，蒲公英60g，五味子60g，覆盆子30g，决明子60g，败酱草60g，半枝莲 60 g。水煎分服，300 mL/次，2次/d，3日1剂。嘱饮食清淡，优质低蛋白饮食，禁食海鲜、羊肉、辛辣刺激食品。
二诊：2012年3月21日。患者仍感乏力，胸闷憋气，足底痛，纳可，无呕恶，无浮肿，寐欠安，夜尿多，大便日2行，质稀。舌质暗红，苔白腻，脉沉弦。理化检查：2012年3月19日：尿Rt：蛋白(+)，潜血(+)，血尿素氮 30.71 mmol/L，肌酐553.6μmol/L，尿酸365.9μmol/L，继续以补益脾肾，利湿化浊，活血化瘀为大法，原方生黄芪由90g增加至120 g 并加入金樱子30g，白术30g，补骨脂 30 g，芡实60g，以补益脾肾，收敛固涩，减少决明子、大黄剂量。
三诊：乏力减轻，纳可，无呕恶，口干口苦，大便日 3～5 行。舌质暗红苔白腻，脉沉弦。BP 130/80 mmHg。理化检查：2012年5月2日血尿素氮26.89 mmol/ L ，肌酐 430μmol/L，尿酸389μmol/L；2012 年7 月11日血尿 素氮 25.72mmol/L，肌酐430μmol/L，尿酸376μmol/L。患者症状及肾功能均有明显改善，故以补益脾肾，利湿化浊，活血化瘀为大法，原方减去大黄、决明子以防排便次数过多，加入黄连以清热泻火，砂仁以调和脾胃，茯苓、枣仁、合欢皮、远志以补脾益肾、安神定志。
本病例中张大宁教授认为患者素体虚弱，加之高血压日久控制欠佳，损伤肾脏，肾为先天之本，脾为后天之本，而致脾肾虚衰，气血阴阳虚惫，日久邪浊蕴阻，形成本虚标实之证。因此以“补肾活血、利湿排毒”为法，采用茵陈失笑散加减。二诊时患者症状及化验无明显改善，但血肌酐无明显上升趋势，证实本法有效。三诊时患者症状及化验均有明显改善，血肌酐数值明显下降，继续遵从此法，以期更好的疗效。茵陈蒿清热利湿；大黄泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经；蒲黄炭止血化瘀，利尿；五灵脂破血行血，祛瘀止痛；川芎行气开郁，祛风燥湿，活血止痛；黄芪补气固表，利尿托毒，全方配伍，共奏利湿化浊、活血化瘀，降逆排毒之功。张大宁教授临床应用茵陈失笑散治疗慢性肾功能不全疗效确切。张教授认为慢性肾病病程较长，病情沉痼，临床表现各异，其症状涉及面广，病机错综复杂，证候变化多端，肾病的病机为肾阳(气)、肾阴(精)虚损，肾脏的封藏、固摄、气化等功能失司；肝与脾与其联系最紧密，肝精亏耗，肝失调达；脾虚水湿不化，水湿内停；邪犯心肺，使痰浊壅盛，阻于气道，气血运行逆乱，血瘀愈甚；随之湿、瘀、痰、浊等侵及三焦。但其基本病机为肾虚不固，精气下泻；湿瘀内停，浊气不降。肾病归纳其病机可以虚、湿、瘀、毒而概之，正虚以肾阴亏虚，脾肾两虚为主，邪实则以湿、毒、浊、瘀为多见；但其本质是本虚标实，只有重视补肾，强调肾脏气化封藏功能，才能从根本上扭转肾病的诊疗过程；抓住其本虚标实的特点，以补肾活血为本，祛湿降逆为标；整体与局部相结合，审证与治病相结合，故临床拟“补肾活血、利湿排毒”为基本大法，围绕其病机特点，灵活应用茵陈失笑散，能起到延缓慢性肾功能衰竭进程，降低血肌酐、尿素氮，减轻肾脏病理改变。